Skúsenosti s dlhodobým užívaním leflunomidu (liek Arava) u pacientov s aktívnou reumatoidnou artritídou

Problémy pri liečbe reumatoidnej artritídy (RA) sú spojené s rozvojom chronického autoimunitného zápalu v synoviálnej membráne kĺbov a vzniku agresívnej synovitídy, ktorá ničí kĺbovú chrupavku a kostné tkanivo hláv malých a veľkých kĺbov. Táto choroba má progresívny charakter s neustálym pretrvávaním aktivity zápalu po mnoho rokov a desaťročí [1]. Nesteroidné (NSAID) a steroidné (GC) protizápalové lieky poskytujú iba dočasné zníženie bolesti a klinických prejavov aktivity. Vrchol výskytu RA je 45 - 55 rokov, čo spôsobuje ďalšie ťažkosti pre lekára v liečbe. Pacienti s RA potrebujú dlhodobú protizápalovú liečbu. Starší pacient je skupina so zvýšeným rizikom vzniku komplikácií NSAID a v súvislosti s vekom av súvislosti s častou prítomnosťou komorbidity a užívaním liekov pre ich príčinu [2]. Základné (pomaly pôsobiace) protizápalové lieky (DMARD) môžu v obmedzenom počte prípadov vyvolať vývoj klinických remisií RA, ale viac ako NSAID a GK suprimujú aktivitu synovitídy a spomaľujú progresiu deštrukcie [3]. Liečba konkrétneho pacienta počas 10 - 20 rokov však vyžaduje nielen účinné potlačenie hlavných prejavov ochorenia, ale aj možnosť dlhodobého užívania lieku. Väčšina DMARD (soli zlata, D-penicilamín, alkylačné cytostatiká) je vysoko účinná pri RA, avšak iba 30 - 50% pacientov toleruje tieto typy liečby počas viac ako 12 mesiacov. Okrem toho, ako sa trvanie liečby niektorých z týchto liekov (soli zlata, D-penicilamínu, cyklofosfamidu, prosidínu) zvyšuje, vznikajú závažné a potenciálne život ohrozujúce komplikácie („zlaté“ obličky, „zlaté“ pľúca, membránová glomerulonefritída, myastenický syndróm, lupus vyvolaný liekmi, hemoragickej cystitídy, rakoviny močového mechúra atď.). Metotrexát sa v posledných rokoch najčastejšie používa ako DMARD pri RA, čo je spojené s jeho účinnosťou u väčšiny pacientov a relatívne dobrou toleranciou u väčšiny pacientov po mnoho mesiacov a rokov. Sulfasalazín je tiež dobre tolerovaný pri RA, ale keďže je veľmi účinný v séronegatívnych variantoch ochorenia, nie je vždy možné dosiahnuť 50% zlepšenie v súlade s kritériami American College of Rheumatology (ACR) s aktívnymi séropozitívnymi variantmi. Preto, ako aj plaquenil, sulfasalazín sa väčšinou používa v kombinácii základnej terapie RA. Stupeň toxicity DMARD nie je určený ani tak frekvenciou vývoja miernych alebo stredne závažných nežiaducich reakcií, ktoré vyžadujú len dočasné prerušenie liečby, ako aj frekvenciou konečných odňatí lieku v dôsledku intolerancie. Preto je vývoj účinných metód a najbezpečnejšia terapia veľmi dôležitý pre lekárov, reumatológov.

Pokroky v štúdii o hlavnej patogenéze RA a pochopení úlohy proliferácie aktivovaných T-lymfocytov, spôsobujúce rozvoj hypersenzitívnych reakcií mechanizmom Th1 (syntéza TNF - a, IFNg, IL - 2, IL - 12) [4], ktoré emitujú mediátory regulujúce funkcie B - bunky, makrofágy, fibroblasty (syntéza prozápalových mediátorov) umožnili určiť kľúčovú úlohu týchto buniek vo vývoji a progresii reumatoidnej synovitídy [5,6].

Leflunomid (Arava) (vyrábaný farmaceutickou spoločnosťou Aventis, Nemecko) je liek určený špeciálne na liečbu RA, ktorý inhibuje enzým dehydroorotat dehydrogenázu, ktorý je nevyhnutný na syntézu uridínmonofosfátu. Zníženie syntézy pyrimidínových nukleotidov vedie k inhibícii proliferácie aktivovaných T-buniek vo fáze G1 bunkového cyklu [7]. Zmenila sa autoimunitná odpoveď T-buniek: syntéza prozápalových cytokínov je inhibovaná, syntéza protilátok B-bunkami je znížená [8]. Pod vplyvom leflunomidu je inhibovaný NF-kb transkripčný faktor [9] (faktor nevyhnutný na aktiváciu génov kódujúcich syntézu prozápalových mediátorov), inhibíciu COX-2 [10], syntézu adhéznych molekúl [11], zvýšenie produkcie cytokínov TGFb [12], blokujú proliferáciu T- a B-lymfocytov.

Leflunomid je „proliečivo“, v gastrointestinálnom trakte a plazme sa rýchlo mení na aktívny metabolit, malononitrilamid (A77 1726), ktorý má na rozdiel od leflunomidu otvorený aromatický kruh. Účinok aktívneho metabolitu A77 1726 je sprostredkovaný terapeutickou aktivitou leflunomidu. Pod vplyvom A77 1726 sa počet buniek neznižuje. Leflunomid neovplyvňuje fagocytózu u ľudí [13] a neznižuje produkciu IL-4 alebo IL-2 receptorov [14]. Všetky vyššie uvedené vlastnosti umožňujú liečiť leflunomid ako imunomodulátor a nie ako imunosupresívum [15]. Okrem toho je leflunomid schopný inhibovať syntézu COX-2, čo ovplyvňuje rovnováhu prostaglandínov v oblasti zápalu [10,16].

Polčas leflunomidu sa pohybuje od 14 do 18 dní. Odvodené liečivo cez obličky a gastrointestinálny trakt v rovnakom pomere [17,18]. Vedľajšie účinky liečby leflunomidom sa pozorujú u> 5% pacientov a sú väčšinou mierne alebo stredne závažné [17,19]. Podľa moderných údajov sa používanie leflunomidu nespája so zvýšeným rizikom malígnych neoplaziem [20]. V septembri 1998 bol Leflunomide schválený Úradom USA pre potraviny a liečivá na použitie v RA; od tej doby je na svete viac ako 200 000 pacientov, ktorí užívajú liek na liečbu RA [21].

Liek Arava (leflunomid) sa nedávno používal na liečbu RA v našej krajine. V našich predchádzajúcich príspevkoch [22] sme prezentovali skúsenosti s liečbou tohto lieku u 50 pacientov s aktívnou RA počas 18 mesiacov. Doteraz boli získané skúsenosti s liečbou pacientov s RA 3 alebo viac rokov, čo by sme chceli v tomto článku reflektovať.
Arava sa predpisovala 50 pacientom s aktívnou RA. Túto skupinu tvorili najmä ženy (92% pacientov); 84% pacientov bolo séropozitívnych na reumatoidný faktor (RF); priemerný vek pacientov bol 54,5 ± 12,4 rokov; u 30% pacientov trvanie RA v čase menovania Aravy bolo menej ako 3 roky, v 46% - 4–10 rokov av 24% - viac ako 10 rokov. U 70% pacientov boli zaznamenané rádiografické štádiá III - IV. S výnimkou 2 pacientov bola aktivita RA stupeň II - III a podľa kritérií Európskej antireumatickej ligy (EULAR) s použitím skóre aktivity ochorenia (DAS) mali všetci pacienti strednú a vysokú RA aktivitu. 35 pacientov (70%) malo na začiatku liečby extraartikulárne prejavy a boli zastúpené: všeobecnými inštitucionálnymi prejavmi (horúčka, lymfadenopatia, anémia, úbytok hmotnosti) u 56%, reumatoidné uzliny u 14%, prejavy vaskulitídy a polyneuropatie u 44% pacientov, V jednom prípade sa vyskytol Sjögrenov syndróm, u 1 - bola zistená perikarditída au 1 - myokarditídy.

33 pacientov z tejto skupiny (66%) malo viac ako 50 rokov. Ich priemerný vek bol 61,03 ± 8,17 rokov (M ± d), pričom 15 pacientov (46%) malo menej ako 60 rokov, 11 pacientov (33%) malo menej ako 70 rokov a 7 - (21%) pacientov. - starších ako 70 rokov. 88% starších pacientov bolo séropozitívnych na reumatoidný faktor (RF), 75% pacientov malo aktivitu DAS ochorenia a vysoký stupeň, extraartikulárne prejavy boli zistené na začiatku liečby Aravou v 64%. U starších pacientov sa pozorovala komorbidná patológia tráviacich orgánov u 14 pacientov: anamnéza žalúdočného vredu alebo 12 vredov dvanástnika, v tomto poradí u 3 a 4 pacientov; erozívna gastritída u 2 pacientov; U 6 pacientov boli zistené klinické a ultrazvukové príznaky cholelitiázy a chronickej cholecystitídy. Urogenitálna patológia bola zastúpená hlavne urolitiázou (10 pacientov). V 5 prípadoch boli zistené ochorenia ženských pohlavných orgánov: myómy maternice, endometrióza - u 4 a 1 pacienta. 2 pacienti mali chronickú jednoduchú bronchitídu bez exacerbácie, 1 mal bronchiektáziu, v anamnéze 1 pacient mal infiltratívnu tuberkulózu. Arteriálna hypertenzia sa vyskytla u 13 pacientov.
Liek bol podávaný podľa štandardnej schémy: prvé 3 dni pri 100 mg / deň, potom pri 20 mg / deň. Dávka sa u niektorých pacientov dočasne znížila na 10 mg / deň. s prejavmi neznášanlivosti. Účinnosť lieku Arava sa hodnotila jeho vplyvom na rýchlosť aktivity a progresiu RA.

Závažnosť kĺbového syndrómu (počet bolestivých a zápalových kĺbov, intenzita bolesti a celkový zdravotný stav bol hodnotený na vizuálnej analógovej škále, Ritchieho index), trvanie rannej stuhnutosti, funkčný stav pacientov (Leeov test, zdravotný dotazník - HAQ), X-ray progresia bola hodnotená naším modifikovaným metóda Sharpe [23] s počítaním počtu erózií v rukách a nohách a stupňa zúženia spoločného priestoru; na stanovenie miery progresie deštrukcie a zúženia kĺbových štrbín sa použil koeficient progresie (CR). Prítomnosť a dynamika mimotvorných prejavov bola hodnotená klinicky a pomocou rádiografických a ultrazvukových metód. ESR, CRP, ako aj biochemické, klinické parametre krvi a analýza moču boli hodnotené laboratóriom.

U väčšiny pacientov sa objavil účinok Aravy 4 - 5 týždňov po začiatku liečby. Po 1 mesiaci liečby sa pozorovalo zníženie parametrov aktivity o 20 - 70% u 24% pacientov a po 4 mesiacoch - u 72% pacientov. Okrem toho u polovice pacientov dosahuje účinnosť do 4. mesiaca liečby 50 - 70% zlepšenie (dobré a veľmi dobré liečebné účinky). Po 12 mesiacoch liečby sa účinnosť Aravy zaznamenala u viac ako 90% pacientov a pretrvávala na rovnakej úrovni pri dlhodobej liečbe.

Pri hodnotení dynamiky indexu aktivity ochorenia (DAS) v jeho rôznych modifikáciách [27,28,29,30] - DAS3, DAS4, DAS28 možno vidieť, že po 6, 12, 18, 24 a 36 mesiacoch Arava významne znížila aktivitu ochorenia a závažnosť redukcie DAS zodpovedala dobrému účinku terapie (kritériá EULAR). Takže po 6 mesiacoch liečby Aravou sa klinická a laboratórna remisia podľa kritérií EULAR dosiahla u 13% (DAS28) - 30% (DAS4) pacientov, po 12 mesiacoch liečby viac ako u 1/4 pacientov a po 1,5 roku - viac ako 50% pacientov, čo sa zhoduje s účinnosťou Aravy podľa kritérií ACR.

Treba poznamenať, že u väčšiny pacientov zostáva účinnosť Aravy na úrovni 70% zníženia počtu bolestivých a zápalových kĺbov, hladiny ESR a CRP a počas liečby počas 3 rokov. Pri porovnávaní rýchlosti vývoja a závažnosti účinku Aravy v skupine ľudí starších ako 50 rokov s našou celou skupinou liečenou Aravou (50 pacientov) sa nezistili žiadne významné rozdiely v účinnosti liečby v týchto dvoch skupinách, hoci tento účinok je ešte o niečo menší u starších pacientov počas prvého mesiaca liečby., Po 4 týždňoch liečby sa však počet zapálených kĺbov (BC) znížil o 20% a pozitívna dynamika zostávajúcich parametrov artikulárneho syndrómu sa priblížila k miernemu účinku podľa kritérií ACR. U starších pacientov je syndróm bolesti menej redukovaný (Richieho index - stupeň bolesti kĺbov pri palpácii a úroveň bolesti na vizuálnej analógovej škále - 100 V mm). Dynamika indexov aktivity DAS4 a DAS28 v skupine starších pacientov tiež odráža podobnú účinnosť Aravy u pacientov rôzneho veku.

Už sme uviedli, že Arava spomaľuje progresiu röntgenového žiarenia a prudký pokles výskytu nových erózií v kĺboch rúk a nôh sa zaznamenal už po 6 mesiacoch od začiatku liečby, zatiaľ čo pri použití iných DMARD sa pozorovalo výrazné spomalenie progresie deštrukcie po 12 mesiacoch nepretržitej terapie [22]. Taktiež sme opísali prípad opravy kostí u pacienta s predĺženou aktívnou RA po 18 mesiacoch liečby Arawou na pozadí rozvinutej remisie [31]. Pri predĺžení liečby Arawou na 36 mesiacov u 3 pacientov došlo k minimálnemu zvýšeniu počtu erózií kostí (1-2 počas 12 mesiacov) av iných prípadoch sa nevyskytla nová erózia v malých kĺboch.

Je potrebné poznamenať, že Arava je dobre znášaná tak v skorom, ako aj v neskoršom období jej užívania. Väčšina nežiaducich reakcií sa vyvinie počas prvých mesiacov liečby. A v skupine starších pacientov vykazovalo použitie leflunomidu uspokojivú znášanlivosť lieku, hoci mierne horšie ako v skupine pacientov mladších ako 50 rokov. Vývin rôznych nežiaducich účinkov, ktoré neboli vždy spojené s užívaním Aravy, bol zaznamenaný u 89% pacientov (29 pacientov). U starších pacientov sa častejšie objavujú príznaky neznášanlivosti charakteristické pre Aravu. Alergické prejavy lokalizácie kože (svrbenie, menej často s vyrážkou) u 67% pacientov, ako aj dysfunkcia gastrointestinálneho traktu (hnačka, plynatosť, nevoľnosť) u 16 pacientov (48%) boli najčastejšie a určite súviseli s prebiehajúcou liečbou. U starších pacientov sme boli nútení zrušiť Aravu v 6 prípadoch z dôvodu pretrvávajúceho svrbenia av 1 prípade z dôvodu opakovanej hnačky so strednou intenzitou, napriek dočasným prerušeniam liečby, zníženiu dávky na 10 mg / deň. a liečenie symptómov intolerancie. U osôb mladších ako 50 rokov boli tieto nežiaduce príznaky menej perzistentné a postupne zmizli bez konečného zrušenia Aravy. Polovica pacientov, ktorým bola Arava v dôsledku svrbenia zrušená, mala v anamnéze alergické reakcie na iné základné lieky, ktoré by mali slúžiť ako návod pre lekárov, aby boli k takýmto pacientom viac pozorní. U 4 starších pacientov došlo k zvýšeniu koncentrácie sérových transamináz, alkalickej fosfatázy, g-glutamyltranspeptidázy o viac ako 1,5-násobok, avšak v žiadnom prípade to nebol dôvod na prerušenie liečby a bol vykonaný nezávisle. Zvýšená strata vlasov bola častejšie pozorovaná u mladých ľudí, ale aj u 5 pacientov starších ako 50 rokov. Keď sa dávka znížila alebo sa liečba prerušila na 3-4 týždne, vypadávanie vlasov sa zastavilo a keď sa liečba obnovila, už sa neopakovala.

Syndróm podobný chrípke (chrípkový syndróm) spojený s užívaním lieku, ktorý sa prejavuje obdobiami malátnosti, zimnicou, horúčkou s nízkym stupňom horúčky, myalgiou a zvýšenou bolesťou kĺbov, ktorá sa vyvinula len u starších pacientov (v 3 prípadoch) a po krátkej prestávke liečby.
Počas 36 mesiacov liečby liekom Arawa bolo zaznamenaných 37 prípadov akútnych respiračných vírusových infekcií u 11 pacientov, ktorí nemali dlhodobý charakter a nelíšili sa od respiračných ochorení v anamnéze. 3 pacienti vykazovali príznaky akútnej pneumónie; 1 pacient mal dvojnásobne zhoršenú chronickú pyelonefritídu. Vo všetkých prípadoch nástupu príznakov infekcie bola liečba Arawou prerušená, bola vykonaná antibakteriálna terapia. Po zastavení infekčného ochorenia sa leflunomid obnovil. Frekvencia infekčných ochorení na pozadí Aravy nezávisí od veku pacientov.
Vývoj infekčných ochorení, prechodné zvýšenie hladiny pečeňových enzýmov, krátkodobý nestabilný priebeh hypertenzie poukazujú len na možné alebo neoceniteľné spojenie s príjmom lieku (s prihliadnutím na dlhodobé podávanie NSAID, prítomnosť sprievodných ochorení a súbežnú liečbu). Nebol pozorovaný žiadny závažný priebeh infekčných ochorení, výrazná dysfunkcia pečene, pretrvávajúce zvýšenie krvného tlaku, rezistentné na antihypertenzívnu liečbu. Počas sledovaného obdobia sa nevyskytol jediný prípad závažných nežiaducich udalostí.

V literatúre sa uvádza, že približne 7–8% pacientov má na pozadí Aravy arteriálnu hypertenziu [32], ale v našej skupine pacientov bez ohľadu na vek tento jav nebol pozorovaný, hoci 13 pacientov, ktorí dostávali Aravu, trpeli arteriálnou hypertenziou. a dostali antihypertenzívnu liečbu. Vývoj neuropatie je opísaný pri používaní Aravy u starších pacientov: častejšie, senzorická neuropatia a zriedkavejšie senzoricko-motorická neuropatia [33,34]. Vek pacientov sa pohyboval od 57 do 78 rokov, priemerná dĺžka liečby v čase prvých prejavov neuropatie bola 7,5 mesiaca. (od 3 týždňov do 29 mesiacov). Všetci pacienti boli súčasne liečení rôznymi liekmi, vrátane antidiabetík (4), statínov (2), almitrínu (1). Po prerušení liečby leflunomidom sa u polovice pacientov symptómy neuropatie znížili, u ostatných pacientov zostali nezmenené. Bohužiaľ, z týchto správ je ťažké pochopiť spojenie tejto patológie s príjmom Aravy alebo s prejavom súvisiacich ochorení (diabetes, ateroskleróza).

Arava je teda účinným základným prostriedkom liečby pacientov s RA. Frekvencia vývoja účinku a frekvencia vývoja symptómov intolerancie takmer nezávisí od veku pacientov, hoci liek v našej skupine pacientov musel byť častejšie zrušený kvôli intolerancii u pacientov starších ako 50 rokov.

literatúra

1. Balabanova R.M. "Reumatoidná artritída" v príručke k Rheumatology M., 1997
2. Nasonov E.L. „Nesteroidné protizápalové lieky na reumatické ochorenia: štandard liečby“. Russian Medical Journal, zväzok 9, č. 7 - 8, 2001, 265 - 270.
3. Chichasova N.V. "Liečba rôznych variantov reumatoidnej artritídy" Moskva med. Journal, 1997, č. 1, 21-26
4. Berner B, Akca D, Jung T a kol. Analýza cytokínov Thl a Th2 exprimujúcich CD4 + a CD8 + T bunky pri reumatoidnej artritíde fiow cytometriou. J Rheumatol 2000; 27: 1128.
5. C.M. Weyand. Nové poznatky o patogenéze reumatoidnej artritídy. J Rheumatol 2000; 39: 3–8.
6. Breedveld FC. Nové poznatky o patogenéze reumatoidnej artritídy. J Rheumatol 1998; 53: 3–7.
7. Chervinski HM, Coln Rg, Cheung P, Webster DJ, Xu Y-Z, Caulfield JP a kol. Imunosupresívum Leflunomid inhibuje proliferáciu lymfocytov inhibíciou biosyntézy pyrimidínu. J Pharmacol Exp Ther. 1995; 275: 1043-9.
8. Siemasko KF, Chong ASF, Williams JW, Bremer EG, Finnegan A. Ragulácia funkcie B buniek imunosupresívnou látkou leflunomidom. Transplantation 1996; 61: 635-42.
9. Manna SK, Aggarwal BB. Imunosupresívne leflunomid metabolit (A77 1726) blokuje TNF-dependentný nukleárnej faktor KB aktivácie a expresie génu. J. Immunol., 1999, 162, 2095-2102.
10. Hamilton L., Voinovic I., Bakhle Y., et al. Aktivita COX-2 je silnejšia ako indukcia COX-1 alebo iNOS. Br.J.Rheumatol., 1997, 120, 49
11. Kraan, M.C., Reece, R.G., Barg, F.C., et al. Expresia ICAM - 1 a MMP - 12 v reumatoidnom synoviálnom tkanive po liečbe leflunomidom alebo metotrexátom. 63 Ann.Scient. Zoznámte sa. Amer.Coll.Rheumatol., 1999, Boston.
12. Cao W, Kao P, Aoki Y., et al. Nový mechanizmus imunomodulačného lieku, leflunomid: zosilnenie imunosupresívneho cytokínu, TGF-bl a supresia imunostimulačného cytokínu, IL-2. Transplaht. Proc., 1996,28,3079-3080.
13. Zelinski T, Muller HJ, Scheyerbach R a kol. In vitro in vitro oxidačný vzplanutie bez ovplyvnenia modulácie povrchového markera. Agents Actions 1994 Aug; 41 Spec. Iss.:276-8.
14. Lang R, Wagner H, Heeg K. Diferenciálne účinky cyklosporínu a leflunomidu in vivo: Transplantation 1995 feb 15, 59: 382-9.
15. Prakash A, Jarvis B. Leflunomid: prehľad jeho použitia pri aktívnej reumatoidnej artritíde. Drugs 1999; 58: 1137-64.
16. Hamilton L., Voinovic I., Bakhle Y., et al. Protizápalové liečivo in vitro COX - 2 účinnejšie ako indukcia COX - 1 alebo iNOS. Br.J.Rheumatol., 1997, 120, 49
17. Amitabh Prakash a Blair Jarvis. Leflunomid - prehľad použitia aktívnej RA. Drugs 1999; 58: 1137 - 1164.
18. D. V. Reshetnyak, E. L. Nasonov. Nové smery liečby RA: mechanizmy účinku a klinická účinnosť leflunomidu. Vedecká a praktická reumatológia, 616.72–002.77–08.
19. Cohen S, Weaver A, Schiff M, Strand V. Dvojročná liečba aktívnej RA leflunomidom v porovnaní s placebom alebo mettrexátom. Reum artritídy. 1999; 42: Abstrakt.
20. Sciff MN, oblasť V, Oed C, Loew - Fridirrich I. Leflunomid: na liečbu RA. Drogy dnes. 2000; 36: 383-394.
21. American College of Rheumatology, Erik Matteson, John J.Cush. Hlásenia hepatotoxicity leflunimidu u pacientov s RA. 2001.
22. N.V. Chichasova, K.A. Chizhova, E.V. Igolkina a kol. "Nový základný liek na liečbu reumatoidnej artritídy - Arava (leflunomid): skúsenosť z mnohých mesiacov používania." Breast Cancer, 2004, zv. 12, č. 2, str. 124-128.
23. Krel A.A., Bolotin E.V., Kanevskaya M.Z., Rashchupkina Z.P., Chichasova N.V. Objektifikácia prejavov RA, charakterizujúca jej vývoj. I. Metóda kvantitatívneho hodnotenia závažnosti reumatoidnej artritídy a rýchlosti progresie v kĺboch rúk a nôh. Problémy. reumatizmus 1981; 3: 11–15.
24. Felson DT, Anderson J., Boers M. et. al. "Americká vysoká škola reumatológie artritídy v archeológii artritídy" Arthr. Rheum., 1995, V.38: 727-735
25. Van Leeuwen MA, van Rijswijk MH, Sluter WJ a kol. Individuálny vzťah medzi progresiou rádiologického poškodenia a RA. J Rheumatol 1997; 24: 20-7.
26. Nasonov EL, Chichasova N.V., Baranov A.A. et al. Klinický význam C - reaktívneho proteínu v RA (prehľad literatúry a vlastné údaje). Wedge.Med.1997; 6: 34–36.
27. Van der Heijde D.M.F.M., van`t Hof M.A., van Riel P.L.C.M., van Leeuwen M.A., van Rijswijk M.H., van de Putte L.B.A. Indexy na meranie aktivity v RA. Ann Rheum Dis 1992; 51: 177-181.
28. Smolen J.S., Breedveld F.C, Eberl G, Jones I, Leeming M., Wylie G.L., Kirkpatrick J. Arthritis Rheum 1995; 38: 38-43.
29. Prevoo M.L.L., van`t Hof M.A., Kuper H.H., van Leeuwen M.A., van de Putte L..B.A., van Riel P.L.C.M. Modifikované skóre aktivity ochorenia, ktoré zahŕňa dvadsaťdeväť - počet kĺbov. Arthritis Rheum 1995; 38: 44-48.
30. Van Gestel AM, MA Prevoo, van Hof MA, van Rijswijk MN, van de Putte LB, van Riel PLCM. Kritériá reakcie na vývoj v Európe proti reumatizmu pre RA. Arthritis Rheum. 1996; 39: 34–40.
31. Uzdravenie erózie na Arave
32. AG na Arave
33. Carulli M.T. „Periférna neuropatia: nežiaduci účinok leflunomidu?“ Reumatológia? 2002? 41: 952 - 953
34. K. Martin., F. Bentaberry, C. Dumoulin a kol. „Neuropatia spojená s leflunomidom: séria prípadov“ Ann. Rheum. Dis., 2005, 64: 649 - 650

Použitie ortéz: prínos alebo poškodenie? +5

2 ťažké - deň obyznanostі schrodo reumatoidná artritída +7

Reumatoidná artritída: Metotrexát Vs Arava

Reumatoidná artritída (RA) je autoimunitné ochorenie neznámej etiológie, charakterizované stabilne progresívnymi deštruktívnymi léziami kĺbov a širokým spektrom mimokĺbových (systémových) prejavov.

Podľa údajov Svetovej zdravotníckej organizácie sa RA už dlho transformuje z medicínskeho na sociálno-ekonomický problém 21. storočia. Základom pre tento záver boli nasledujúce skutočnosti.

RA je rozšírené ochorenie - trpí viac ako 1% svetovej populácie. Po 12-15 rokoch od nástupu ochorenia stráca približne 70% pacientov svoju schopnosť pracovať a jedna tretina sa stáva invalidnou. 75% pacientov sa zároveň stalo invalidnými pred dosiahnutím dôchodkového veku - ženy mladšie ako 44 rokov a muži do 49 rokov. Životná prognóza pacientov s RA je rovnako nepriaznivá ako u rakoviny (štádium IV lymfómovej granulomatózy), inzulínu závislého diabetes mellitus, mozgovej príhody a trivaskulárnej koronárnej artérie. Priemerná dĺžka života pacientov s RA je o 10-15 rokov kratšia ako očakávaná veková úroveň a 5-ročné prežitie so systémovými variantmi tohto ochorenia nepresahuje 50%.

Ďalším neuspokojivým faktom je aj absolútne dokázaná - s RA, 2-násobný nárast úmrtnosti na infarkt myokardu a mozgovú príhodu v porovnaní so všeobecnou populáciou, a navyše ukazovatele kardiovaskulárnej mortality u pacientov s RA boli vyššie ako u takejto klasickej rizikovej skupiny ako pacienti. diabetes mellitus. Je pozoruhodné, že zvýšenie rizika úmrtnosti na kardiovaskulárne ochorenia možno vysledovať už v debute RA, ktorý je spojený so závažnosťou artikulárneho syndrómu a séropozitivity na reumatoidný faktor, a nie s klasickými rizikovými faktormi aterosklerózy (hypertenzia, fajčenie, hyperlipidémia, diabetes atď.).

Ekonomické škody spôsobené RA sú porovnateľné s nákladmi na liečenie koronárnych srdcových ochorení (vrátane CABG chirurgie) a neoplastických ochorení. Podľa údajov Národného zdravotníckeho inštitútu USA v roku 1995 sa na chorobu kĺbov v tejto krajine vynaložilo 82,4 miliardy dolárov. V západnej Európe sú náklady na 1. RA pacienta 15 000 EUR / rok.

Pretože etiológia RA nie je známa, je nemožné uskutočniť účinnú etiotropickú terapiu, ktorá je v ideálnom prípade zameraná na liečenie utrpenia. Nahromadené poznatky o mechanizmoch rozvoja zápalu a autoimunity boli základom pre vývoj koncepcie skorého (najneskôr 3 mesiace od debutu artritídy) a agresívnej „patogenetickej (základnej) terapie“ - liečby cytotoxickými liekmi (metotrexát, lefluanamid, cyklofosfamid), ktoré sa dostali do reumatológie, hlavne z onkológie so všetkými ich zrejmými úspechmi a rovnako zjavnými nedostatkami.

Za posledných 10 rokov moderná reumatológia urobila obrovský skok vo vývoji a zavádzaní novších základných antireumatík do klinickej praxe, čo viedlo k výraznému zlepšeniu kvality života, dlhodobej prognózy a následne k zvýšeniu prežitia pacientov. Od roku 1985 až do súčasnosti zostáva metotrexát (MT) „zlatým“ štandardom pri liečbe reumatoidnej artritídy (RA). Nepochybnou výhodou tohto lieku, ktorý prišiel do reumatologickej praxe z onkológie, je vysoká účinnosť (až 65%) a relatívne dobrá tolerancia u väčšiny pacientov. Ďalší pokrok vo vývoji nových vysoko účinných základných liekov viedol k vytvoreniu leflunomidu (Arava, Aventis), prvého lieku špecificky určeného na liečbu reumatoidnej artritídy.

Na rozdiel od MT, ktorý ovplyvňuje hlavne metabolizmus purínu, je hlavný účinok leflunomidu spojený so supresiou syntézy pyrimidínov. Pripomeňme, že chemická štruktúra leflunomidu je syntetický derivát izoxazolu s nízkou molekulovou hmotnosťou, ktorého terapeutická aktivita je spojená s aktívnym metabolitom, malononitrilamidom („teriflunomidom“, A77-1726) vytvoreným v gastrointestinálnom trakte a plazme, ktorý tvorí viac ako 95% liečiva v krvnom obehu. Metabolit A77-1726 inhibuje syntézu pyrimidínu de novo inhibíciou enzýmu dehydrofolát dehydrogenázy, ktorá je nevyhnutná pre syntézu uridínmonofosfátu, čo vedie k zmene v rade imunitných zápalových kaskád: inhibícia proliferácie aktivovaných T-lymfocytov vo fáze G1 bunkového cyklu; blokovanie stimulačného pôsobenia prozápalových cytokínov (IL-1, IL-10, TNF-a, IFN-y); zníženie syntézy protilátok závislých od T lymfocytov B lymfocytmi; zvýšená produkcia TGF-p, ktorá blokuje proliferáciu T / B lymfocytov a rad ďalších účinkov. Na rozdiel od metotrexátu, A77-1726 neovplyvňuje mechanizmy fagocytózy u ľudí, neinhibuje syntézu interleukínu-6 (ktorý sa prejavuje len miernym poklesom hladín ESR a C-reaktívneho proteínu počas liečby), neznižuje produkciu receptorov interleukínu-4 alebo interleukínu-2, Mnohonásobnosť farmakologickej aktivity liečiva, prítomnosť imunomodulačných mechanizmov spolu s nedostatkom priameho cytotoxického pôsobenia neumožňujú, aby sa pripisovali klasickým cytostatikám.

Účinnosť a bezpečnosť leflunomidu v populácii pacientov s reumatoidnou a psoriatickou artritídou sa dokázala v sérii multicentrických kontrolovaných štúdií. Najväčšia multicentrická, randomizovaná, placebom kontrolovaná štúdia (RCT), porovnávajúca účinnosť metotrexátu (7,5-15 mg / týždeň) a leflunomidu (100 mg / deň počas prvých 3 dní, potom denne pri 20 mg / deň), t uskutočnené v Spojených štátoch (kontrolované Úradom pre potraviny a liečivá, FDA) v roku 1999 a zahŕňali 482 pacientov (protokol US301). Analýza účinnosti liečby, ktorá sa uskutočnila do konca 52. týždňa podávania liekov, ukázala, že s porovnateľnou frekvenciou zrušenia v dôsledku nežiaducich reakcií (22% v skupine s leflunomidom a 10,4%, ktorí dostávali MT), účinnosť leflunomidu je prinajmenšom rovnako dobrá ako účinnosť liečby. MT (spoľahlivá odpoveď podľa kritérií ACR20 bola pozorovaná u 52% pacientov užívajúcich leflunomid a 46% v skupine s metotrexátom). Vyhodnotenie rádiografickej progresie deštrukcie kĺbov tiež neodhalilo štatisticky významný rozdiel medzi MT a leflunomidom. Je potrebné zdôrazniť neprítomnosť významných hepatotoxických účinkov leflunomidu, čo dokazujú výsledky analýzy národných databáz Spojených štátov (FDA) a západoeurópskych krajín (EMEA), ktoré sa osobitne venovali tejto problematike. Výsledky štúdií, ktoré skúmali účinnosť kombinovanej liečby leflunomidom s MT, preukázali absenciu signifikantného zvýšenia frekvencie vedľajších účinkov. Údaje z literatúry [1–4] a naše vlastné klinické skúsenosti s pozorovaním však poukazujú na potrebu dôkladnejšieho monitorovania možného vývoja nežiaducich reakcií u týchto pacientov. Vzhľadom na multiplicitu a jedinečnosť mechanizmov pôsobenia leflunomidu, ktoré dokazujú teoretickú možnosť zvýšenia antiproliferačného a protizápalového účinku liečiva pri použití v kombinácii s blokátormi TNF-a, sú zaujímavé správy o účinnosti tejto kombinácie, ktorá nie je horšia ako kombinácia s metotrexátom. Prevažujúci účinok leflunomidu na T-bunky naznačuje potenciálnu účinnosť kombinovaného použitia s monoklonálnymi protilátkami proti CD20 (rituximab), ktorý však vyžaduje vhodný dodatočný výskum.

V súčasnosti teda niet pochýb o tom, že leflunomid, ktorý spĺňa všetky medzinárodné kritériá základného antireumatického liečiva spolu s metotrexátom, si zaslúžil miesto v liečbe pacientov s aktívnou reumatoidnou artritídou a psoriatickou artropatiou.

Zoznam použitej literatúry (hlavné):

American College of Rheumatology Podvýbor pre reumatologické smernice: Pokyny pre liečbu reumatoidnej artritídy. Arthritis Rheum 2002, 46: 328-346.
Scott DL, Symmons DP, Coulton BL, Popert AJ: Dlhodobý výsledok liečby reumatoidnej artritídy: výsledky po 20 rokoch. Lancet 1987, 1: 1108-1111.
Pinkus T, Callahan LF: Vážna úmrtnosť pri reumatoidnej artritíde - prediktívne markery, socioekonomický stav a komorbidita. J Rheumatol 1986, 13: 841-845.
Yelin E, Wanke LA. Arthritis Rheum 1999, 42: 1209-1218.
Strand V, Cohen S, Schiff M et al.: Liečba aktívnej reumatoidnej artritídy leflunomidom v porovnaní s placebom a metotrexátom. Arch. Intern. Med. 1999; 159: 2542-50.
Cohen S, Cannon Gw, Schiff M et al.: Dvojročná, slepá, randomizovaná, kontrolovaná reumatoidná artritída s leflunomidom v porovnaní s metotrexátom. Arthritis Rheum. 2001; 44: 1984-1992.
Sharp Jt, Strand V, Leung H, Hurley F, Loew-Friedrich I: Liečba leflunomidom ukazuje rádiografickú progresiu reumatoidnej artritídy. Výsledky z troch randomizovaných kontrolovaných štúdií u pacientov s leflunomidom s aktívnou reumatoidnou artritídou. ArthritisRheum. 1999; 43: 1345-51.
Reece Rj, Kraan Mc, Radjenovic a kol.: Porovnávacie hodnotenie liečby leflunomidom a metotrexátom: dvojito zaslepená, randomizovaná, multicentrická štúdia. Lancet 1999; 353: 259-66.
Ta KT, Cartwright V, Michaud K, Woolfe F. Bezpečnosť pri zostavovaní terapie pre leflunomid plus metotrexat na samotný keflunomid; päťročná prospektívna štúdia. 69. výročné stretnutie American College of Rheumatology 2004; 388
Chung C, Mallon C, Spady B, Russel AS, Maksymowych WP. Analýza prežitia liečby leflunomidom, kombináciou leflunomidu / metotrexátu a infliximabu na reumatoidnú artritídu. 68. výročné stretnutie Americkej vysokej školy reumatológie. 2003; 793
Scarpa R, Manguso F, Orient A a kol. Leflunomid pri psoriatickej polyartritíde. Talianska pilotná štúdia. Arthritis Rheum. 2001; 44 (suppl 9): s 92.
Kaltwasser JP, Nash P, Gladman D a kol. Účinnosť a bezpečnosť leflunomidu pri liečbe psoriatickej artritídy a psoriázy. Arthritis Rheum. 2004; 50 (6): 1939–1950.
Zink A, Listing J, Kary S, Ramlau P, Stoyanova-Scholz M, Babinsky K a kol. Pokračovanie liečby v liečbe DMARD. Ann. Rheum. Dis. 2005; 64: 1274-9.
Kalden JR, Antoni C, Alvaro - Gracia JM, a kol. Použitie kombinácie činidiel na úpravu vody pri liečbe reumatoidnej artritídy. J. Rheumatol. 2005; 32: 1620 - 1631

Liečba reumatoidnej artritídy

Metódy liečby reumatoidnej artritídy: základná terapia, protizápalové lieky rôznych skupín, metódy fyzikálnych a mechanických účinkov na imunitný systém, lokálna liečba, fyzioterapia, diéta.

* Hlavnou liečbou reumatoidnej artritídy je tzv. Základné drogy. Preto je to so základnými liekmi, začneme náš rozhovor o liečbe artritídy.

Predpokladá sa, že základné lieky ovplyvňujú základ ochorenia, jeho "základ". Tieto nástroje sa používajú s dôrazom do budúcnosti, na základe ich schopnosti prerušiť vývoj ochorenia. Treba však mať na pamäti, že na rozdiel od protizápalových liekov a hormónov základné lieky nedávajú momentálny pozitívny účinok, to znamená, že v prvých dňoch a týždňoch ich užívania neodstraňujú príznaky ochorenia. Základné drogy môžu spravidla pôsobiť nie skôr ako za mesiac - a to je ich významná nevýhoda.

Okrem toho takmer žiadny základný liek nedokáže zaručiť stopercentný výsledok. To znamená, že spomaľujú rozvoj artritídy a postupom času mnohé základné lieky zlepšujú, ale ako sa toto zlepšenie prejaví, nikto, dokonca ani najskúsenejší reumatológ, nemôže vopred predvídať. Preto správny výber základnej terapie závisí nielen od skúseností lekára, ale aj od jeho intuície. Každý základný prípravok má však svoje charakteristické výhody a nevýhody a teraz o nich budeme diskutovať.

Základná liečba reumatoidnej artritídy

Ako základná terapia sú v súčasnosti najbežnejšie používané lieky päť skupín: soli zlata, antimalariká, antimikrobiálne liečivo sulfasalazín, D-penicilamín a cytostatiká.

1. Prípravky zo zlata (auroterapia).

Prípravky zlata (auranofín a aurotiomalát, tiež známe ako criszanol, myocrizín, tauredon, atď.) Sa používajú na liečbu reumatoidnej artritídy viac ako 75 rokov. Prvýkrát boli na tento účel použité už v roku 1929.

Až donedávna boli zlaté prípravky najobľúbenejšou skupinou základných prípravkov na reumatoidnú artritídu medzi reumatológmi. Ale nedávno, s príchodom takejto drogy ako metotrexát, boli identifikované ako skupina liekov druhej línie a začali sa používať menej často - hlavne preto, že metotrexát je vhodnejší na použitie, lepšie znášaný pacientmi a menšou pravdepodobnosťou, že spôsobujú nežiaduce reakcie. Je však možné predpísať zlaté lieky tým pacientom, s ktorými sa metotrexát nedostavil - samozrejme, pri absencii zjavných kontraindikácií.

Bolo pozorované, že zlaté lieky pomáhajú lepšie tým pacientom, u ktorých ochorenie začalo nedávno, to znamená, že sú užitočné v počiatočných štádiách reumatoidnej artritídy. Zároveň sa verí, že zlaté lieky sú obzvlášť dobré pre pacientov, ktorí majú ochorenie, ktoré sa rýchlo rozvíja, sú pozorované ostré bolesti kĺbov a mnoho hodín rannej stuhnutosti a reumatoidné uzliny sa objavujú skôr, najmä ak sú nesteroidné protizápalové lieky pre pacienta zlé.

Pre tých, ktorí majú včasnú eróziu kostí (na röntgenovom vyšetrení) a vysoké hladiny RF - reumatoidného faktora v krvi, sa odporúča predpísať aj zlaté prípravky. To znamená, že zlaté prípravky pomáhajú hlavne pri séropozitívnej reumatoidnej artritíde a oveľa horšie - pri seronegatívnom, ak sa v krvi nezvyšuje reumatoidný faktor.

Pri séropozitívnej reumatoidnej artritíde môže dlhodobé podávanie zlatých liečiv významne spomaliť progresiu symptómov ochorenia a deštrukciu kĺbovej chrupavky, spomaliť tvorbu kostných cyst a eróziu (uzur) a často zlepšuje mineralizáciu kostí. U izolovaných pacientov sa pozorovala aj erózia kostí (usur) v postihnutej kosti rúk a nôh.

Prípravky zlata navyše dobre pomáhajú s mnohými vážnymi komplikáciami reumatoidnej artritídy - Feltyho syndrómom a tzv. Suchým syndrómom (Sjögrenov syndróm), hoci v druhom prípade prípravky na zlato liečia len artikulárne prejavy ochorenia a nie skutočný suchý syndróm. Zlato sa tiež prejavuje u juvenilnej reumatoidnej artritídy, tj v pediatrickej verzii klasickej séropozitívnej reumatoidnej artritídy.

Existujú zlaté prípravky a ďalšie dodatočné výhody. Na rozdiel od metotrexátu a iných imunosupresív sa môžu používať na sprievodné chronické infekcie a na rakovinové ochorenia (vrátane tých, ktoré boli prenesené v minulosti). Okrem toho sa ukázalo, že preparáty zlata majú antibakteriálne a antifungálne účinky a sú tiež schopné potlačiť pôvodcu žalúdočných vredov a gastritídy, baktérie Helicobacter pylori.

Vo všeobecnosti prípravky zlata prinášajú výraznú úľavu približne 70-80% pacientov. Prvé pozitívne zmeny možno pozorovať už za 2-3 mesiace po začiatku liečby a najlepší výsledok by sa mal očakávať o šesť mesiacov neskôr - rok od začiatku auroterapie (úplná absencia terapeutického účinku liekov na zlato po 4-5 mesiacoch liečby naznačuje nevhodnosť ich ďalšieho použitia).

Predpokladá sa, že najväčší terapeutický účinok auroterapie sa dosiahne po tom, čo pacient dostal dávku liekov, celkovo obsahujúcu jeden gram (1000 mg) čistého zlata. V predchádzajúcich rokoch bola liečba zastavená a dosiahla tento ekvivalent. U niektorých pacientov sa však po určitom čase opäť vyskytla exacerbácia ochorenia a opätovné predpísanie liekov na zlato neprinieslo úľavu. Bohužiaľ, účinný je len jeden zlatý liečebný kurz. Opakovanie po prestávke málokedy prospeje pacientovi. Preto v našej dobe počiatočný príjem „zlatých drog“ pokračuje donekonečna, doslova v priebehu rokov, pokiaľ, samozrejme, pacient nemá žiadne nežiaduce reakcie na zlato a nie sú žiadne komplikácie spojené s užívaním týchto liekov.

Vedľajšie účinky zlatých liekov. Viac ako tretina pacientov môže žiaľ prekonať komplikácie počas liečby zlatými liekmi. Navyše, čo je nezvyčajné, bezprostredne po výskyte nežiaducich reakcií a komplikácií, pacienti často pociťujú trvalé zlepšenie stavu kĺbov, ktoré spravidla pretrváva aj po vysadení lieku. Komplikácie však najčastejšie vymiznú krátko po prerušení liečby zlatými liekmi.

Najčastejšou komplikáciou auroterapie je „zlatá“ dermatitída vo forme vyrážky ružových škvŕn a malých ružových pľuzgierikov, často sprevádzaných svrbením a zvýšením hladín eozinofilov v krvných testoch. Takáto dermatitída zvyčajne vymizne niekoľko dní po prerušení liečby zlatými preparátmi (najmä pri súčasnom predpisovaní antialergických liekov), ale vo výnimočných prípadoch trvá mesiace.

Keď je potrebné mať na pamäti, že sa vyskytuje zlatá dermatitída, jej prejavy sú obzvlášť zosilnené vystavením slnečnému žiareniu. Niekedy sa koža stáva hnedastou; Veľmi zriedkavo sa v koži môžu objaviť usadeniny častíc zlata s výskytom modrastých škvŕn. U niektorých pacientov sú prejavy zlaté dermatitídy takmer nerozoznateľné od ekzémov, lichen rosacea a lichen planus, čo vedie k chybám v diagnostike týchto stavov. A vo veľmi zriedkavých prípadoch, ak sa v pokrokových prípadoch zlaté preparáty nezrušili včas (s výskytom vyrážky), pacienti mali oblasti nekrózy kože.

Okrem zlatej dermatitídy sa u pacientov užívajúcich zlaté lieky môže v niektorých prípadoch vyskytnúť zápal sliznice ústnej dutiny, pošvy alebo očnej spojivky. V ústach, v hrdle alebo v črevách môžu byť vredy. V niektorých prípadoch sa neinfekčná hepatitída a žltačka, ktoré rýchlo zmizli po vysadení lieku a podávaní prednizónu, vyvinuli počas liečby zlatými liekmi.

Jedným z najzávažnejších vedľajších účinkov auroterapie je poškodenie obličiek s rozvojom tzv. Väčšina reumatológov verí, že na zabránenie nefropatie musia byť zlaté lieky zrušené (aspoň dočasne), ak má pacient opakovane v krvných testoch červené krvinky a bielkoviny (alebo ich stopy).

Tieto vedľajšie účinky sa často prejavujú v prvých mesiacoch liečby. Preto, aby nedošlo k vynechaniu tzv. „Zlatých“ komplikácií, mal by pacient pravidelne kontrolovať, či sa na koži nevyskytujú neobvyklé vyrážky. Lekári, ktorí pozorujú pacienta, by ho mali posielať aspoň raz mesačne do krvných a močových testov a pravidelne monitorovať stav slizníc úst. S výskytom vredov alebo vyrážok v ústach, s výskytom kožnej vyrážky, s opakovaným výskytom bielkovín alebo erytrocytov pri analýze moču, so znížením krvného obrazu krvných doštičiek, leukocytov, neutrofilov, erytrocytov a prudkým poklesom hemoglobínu, ako aj pri prvých príznakoch liečby iných komplikácií lieky na zlato sa musia zastaviť.

Napriek niektorým nedostatkom (veľmi pomalý vývoj terapeutického účinku, častým vedľajším účinkom), zlúčeniny zlata, ktoré sa ukázali byť prvými dlhodobo pôsobiacimi antireumatoidnými liekmi, stále patria medzi najlepšie a podľa niektorých autorov sú to najlepšie základné lieky na reumatoidnú artritídu.

2. Cytostatiká (imunosupresíva).

Cytotoxické liečivá alebo takzvané imunosupresíva (metotrexát, arava, remikeid, azatioprin, cyklofosfamid, chlórbutín, cyklosporín a iné) si požičali reumatológovia z onkológov. Podľa väčšiny moderných reumatológov sú cytostatiká najlepšou skupinou základných liekov na liečbu nielen reumatoidnej, ale aj psoriatickej artritídy.

V onkológii sa tieto lieky používajú na inhibíciu bunkového delenia, vrátane rakoviny. Okrem toho sú cytostatiká predpísané u onkologických pacientov vo veľkých dávkach, čo vedie k veľkému počtu komplikácií. V tomto ohľade sú lekári aj pacienti veľmi opatrní pri používaní cytostatík zo strachu pred závažnými vedľajšími účinkami.

Pokiaľ však ide o použitie týchto liekov pri liečbe artritídy, nebezpečenstvo je zjavne prehnané, pretože v artrologii sa cytostatiká používajú v oveľa menších dávkach ako v onkológii. Dávky cytostatík pri liečbe artritídy sú asi 5-20 krát nižšie ako dávky používané pri liečbe nádorov! Takéto malé množstvá imunosupresív zriedkavo spôsobujú vedľajšie účinky, ale terapeutický účinok je najčastejšie významný. Použitie cytostatík pomáha prinajmenšom 70-80% pacientov a lieky prinášajú najväčší úžitok ľuďom, ktorí trpia rýchlo progresívnou ťažkou formou reumatoidnej artritídy.

Vedľajšie účinky sú možné u 15 - 20% pacientov a zriedkavo sú závažné. Najčastejšie je to alergická vyrážka, pocit plazenia na koži, rozrušená stolica a mierne poruchy močenia. Všetky tieto prejavy zvyčajne vymiznú ihneď po vysadení lieku. Ďalšie vedľajšie účinky, ktoré možno nájsť v anotáciách k liekom, sa vyskytujú pri užívaní "antiartritických dávok" cytostatík zriedkavo.

Aby sa však predišlo komplikáciám, je potrebné monitorovať stav pacienta, ktorý dostáva imunosupresíva. Raz mesačne musíte vyšetriť moč, a čo je najdôležitejšie - raz za dva týždne urobiť krvný test z prsta, včas, aby si všimol možný útlak tvorby krvi. Raz za tri mesiace je potrebné skontrolovať "odčítanie pečene" v krvi odobratej zo žily. Ak je všetko v poriadku a pacient ľahko toleruje cytostatickú liečbu, možno čakať na zjavné zlepšenie pohody už 2-4 týždne po začiatku liečby.

V súčasnosti reumatológovia najčastejšie používajú 3 cytostatiká na liečbu reumatoidnej artritídy:

Metotrexát je možno najlepší z najlepších základných liekov na liečbu reumatoidnej a psoriatickej artritídy. Dnes sa považuje za "liek voľby" pre tieto choroby. Na základnú liečbu reumatoidnej artritídy sa metotrexát užíva len raz (každý 10 mg) týždenne. Prvýkrát sa vyberie konkrétny deň, povedzme v pondelok, a od tej doby počas liečby sa metotrexát užíva len v pondelok. Terapeutický účinok sa zvyčajne prejavuje po 5-6 týždňoch od začiatku užívania metotrexátu a zvyčajne dosahuje maximum za šesť mesiacov alebo rok.

Varovanie! V deň užívania metotrexátu sa odporúča upustiť od používania nesteroidných protizápalových liekov. Vo všetkých ostatných dňoch sa môžu bezpečne používať protizápalové lieky.

Arava alebo leflunomid je relatívne nový, sľubný základný liek. Predpokladá sa, že účinnosť a znášanlivosť aravy nie je horšia ako u metotrexátu a sulfasalazínu. Aj keď podľa mojich pozorovaní je stále o niečo horšia ako metotrexát.

Vo všeobecnosti sa arava odporúča pre pacientov, u ktorých je artritída veľmi aktívna, a pre tých, ktorí neznášajú metotrexát. A arava je niekedy predpísaný tým pacientom, pre ktorých metotrexát pomáha slabo - pretože sa stáva, že niekedy arava pomáha pacientom, u ktorých bol metotrexát neúčinný (a naopak, často sa stáva, že metotrexát pomáha pacientovi dobre, ale arava nie). Terapeutický účinok sa zvyčajne prejavuje po 4-6 týždňoch od začiatku užívania Aravy a môže sa zvýšiť do 4-6 mesiacov.

Remicade, tiež známy ako infliximab, je nový rýchlo pôsobiaci a pomerne účinný základný liek. Používa sa v prípadoch, keď iné základné liečivá, najmä metotrexát, nedávajú požadovaný účinok. A stále sa remikáda používa v prípadoch, keď je potrebné znížiť dávku hormónov kortikosteroidov, ktoré sa užívajú, alebo s veľmi vysokou aktivitou artritídy. Bohužiaľ, remikeid je stále veľmi drahý. Napriek vysokým nákladom však použitie remikeidu pomaly získava hybnú silu - vzhľadom na to, že remikáda pôsobí rýchlejšie ako mnohé iné základné prípravky.

Je však potrebné aplikovať remikeid s veľkou opatrnosťou. Veľmi často je tolerovaný pacientmi ťažšími ako arava alebo metotrexát a častejšie spôsobuje vedľajšie účinky.
Pred začiatkom liečby remikeidom je potrebné identifikovať a liečiť všetky infekcie, ktoré má pacient, vrátane skrytých, a liečiť všetky abscesy. Koniec koncov, ak sa tak nestalo, použitie remikády môže vyvolať závažnú exacerbáciu nedostatočne liečených infekčných procesov až do vývoja sepsy. Okrem toho sa počas liečby remikeidom odporúča používať antialergiká, aby sa zabránilo možným alergickým reakciám (vyskytujú sa pomerne často). Aj počas liečby je potrebné používať spoľahlivé metódy antikoncepcie, aby sa zabránilo výskytu tehotenstva - remikeid je absolútne kontraindikovaný u tehotných žien a dojčiacich matiek (v čase liečby je potrebné sa zdržať dojčenia). Dojčenie je povolené najskôr 6 mesiacov po ukončení liečby remikeidom!

Ďalšie cytostatické liečivá, ako napríklad azatioprin (imuran), chlórbutín, cyklofosfamid (endoxan) a cyklosporín (imusporín, konzuprén, sandimunné, ekralné) sa zriedkakedy používajú na reumatoidnú artritídu, pretože sú pre pacientov oveľa ťažšie tolerovať ako metotrexát, arava a remikeidy. často dávajú rôzne vedľajšie účinky. Vzhľadom k "závažnosti" týchto liekov, kvôli ich zlej znášanlivosti a vysokej frekvencii vedľajších účinkov, sa tieto lieky používajú len v extrémnych prípadoch, s neúčinnosťou iných základných liekov.

3. Antimalariká (delagil a plaquenil).

Antimalarikári delagil (aka chlorochin, resoquine, hingamin) a plaquenil (aka hydroxychloroquine, hydrochlorin) boli dlho používaní špecialistami na infekčné ochorenia na liečbu tropickej horúčky (malária). Avšak, v XX storočia. Reumatológovia im tiež venovali pozornosť. Všimli si, že pri veľmi dlhodobom používaní môže delagil a plaquenil ovplyvniť aktivitu reumatoidného procesu, čím sa postupne znižuje zápal v kĺboch.

Bohužiaľ, časom sa ukázalo, že tieto lieky pôsobia veľmi pomaly: terapeutický účinok sa vyvíja len o šesť mesiacov neskôr - rok nepretržitej medikácie. Účinnosť delagilu a plaquinilu bola tiež nízka. To sú najslabšie zo všetkých moderných základných prípravkov. Ich jedinou výhodou je dobrá znášanlivosť a malý počet vedľajších účinkov.

Hoci účinnosť týchto liekov nie je veľmi veľká a konajú pomaly, sme nútení ich používať dnes, pretože pociťujeme relatívny nedostatok antireumatických liekov. Koniec koncov, niekedy existujú situácie, keď iné základné nástroje nie sú úspešne vyskúšané a zrušené kvôli neefektívnosti alebo výrazným vedľajším účinkom. Potom je potrebné použiť aj slabé, ale stále majú špecifický antiartritický akčný delagil a plaquenil.

No, okrem toho je nemožné nehovoriť o sile zotrvačnosti, ktorá často povzbudzuje reumatológov a dnes odporúča antimalarické lieky. Zrejme, zastarané a ohromujúce pravidlo, pred tridsiatimi rokmi, bolo spustené, predpisujúc, že delagil alebo plaquenil sa predpisujú pacientom s reumatoidnou artritídou, potom zlatom alebo D-penicilamínom a hormónmi ako nevyhnutnými. Koncepcia je jednoznačne zastaraná a pred tým bola kontroverzná. Z môjho pohľadu, s aktívnou reumatoidnou artritídou, je trestné čakať, kým delagil alebo plaquenil pôsobí (a toto je obdobie šiestich až dvanástich mesiacov), dokonca bez toho, aby sa snažili používať silnejšie základné drogy.

Keď je známe, že soli zlata alebo metotrexátu budú pôsobiť za mesiac alebo dva, mierne povedané, je absurdné odsúdiť pacienta na dlhé utrpenie v očakávaní terapeutického účinku antimalarických liekov. Niektorí reumatológovia sa však stále riadia zastaranými učebnicami a pacientom sa predpisuje predovšetkým delagil alebo plaquenil.

Podľa názoru väčšiny popredných moderných reumatológov by sa základná liečba mala začať antimalarickými liečivami len vtedy, keď je reumatoidná artritída veľmi mierna a nie je potreba silnejších liekov, ktoré majú najlepší terapeutický účinok, ale môžu vyvolať mnohé vedľajšie účinky. Na rozdiel od nich sú antimalarické lieky prakticky neškodné. Iba v zriedkavých prípadoch s dlhodobým užívaním delagilu alebo plaquenilu môže vyvolať vznik nežiaducich reakcií.

4. Sulfónamidy (sulfasalazín a salazopyridazín).

Sulfasalazín a salazopiridazín sú antimikrobiálne látky, ktoré sa úspešne používajú pri základnej terapii reumatoidnej artritídy. Sila terapeutického účinku sulfónamidov je o niečo nižšia ako v prípade prípravkov zo zlata a metotrexátu, sú pomerne porovnateľne účinné s D-penicilamínom a sú jednoznačne lepšie ako liečivá ako delagil a plaquenil.

Hlavnou výhodou sulfónamidov oproti ostatným základným liečivám je ich dobrá znášanlivosť - sulfasalazín a salazopyridazín takmer nedávajú komplikácie ani pri dlhodobom užívaní. Pri dlhodobom užívaní sa vedľajšie účinky vyskytujú len u 10 - 20% pacientov a tieto vedľajšie účinky nie sú takmer nikdy závažné.

Znižuje výhody sulfátových liekov len pomalý vývoj ich terapeutického účinku. Určité zlepšenie v liečbe sulfónamidov sa zvyčajne pozoruje až po troch mesiacoch liečby a "vrcholná forma" sa dosiahne po 6-12 mesiacoch od začiatku liečby.

5. D-penicilamín.

D-penicilamín (aka cuprenil, trololol, metalkaptasa, distamín, artamín) sa zvyčajne predpisuje v prípadoch, keď liečba zlatom a metotrexátom neprináša pacientovi úľavu, alebo keď sa tieto lieky musia zrušiť kvôli nežiaducim reakciám. Avšak D-penicilamín, ktorý je o niečo menej účinný ako zlato a metotrexát, je dosť toxický liek, ktorý spôsobuje komplikácie oveľa častejšie - keď sa používa D-penicilamín, vedľajšie reakcie sa vyskytujú v 30-40% prípadov a častejšie sa vyskytujú v séropozitívnej reumatoidnej artritíde ako so séronegatívnym (približne 50% v prvom prípade oproti 25-30% v druhom). Je to kvôli závažným vedľajším účinkom, ktoré sa snažím predpísať D-penicilamínom pacientom veľmi, veľmi zriedka, len ak je to absolútne nevyhnutné.

Môžete sa spýtať: ak je D-penicilamín taký "ťažký" liek, prečo ho lekári stále predpisujú? Faktom je, že niekedy ostatné základné nástroje sú neúčinné, alebo musia byť zrušené kvôli vedľajším účinkom a reumatológ jednoducho nemá na výber. Nie je možné opustiť pacienta bez pomoci, ak je v lekárskom arzenáli silný liek - aj keď je riziko vedľajších účinkov dostatočne vysoké. Nakoniec, s výskytom prvých príznakov komplikácií spôsobených užívaním D-penicilamínu, môžete tento liek zrušiť a rýchlo odstrániť nepríjemné účinky. Okrem toho existujú časy, keď sa má najprv podať D-penicilamín, napríklad ak artritída spôsobí reumatoidné komplikácie pľúc alebo srdca. Pomáha tiež s takými komplikáciami reumatoidnej artritídy, ako je amyloidóza.

V prípade dobrej znášanlivosti liečiva a pri absencii kontraindikácií liečba D-penicilamínom trvá až 3-5 rokov. Potom si môžete vziať prestávku na 1-2 roky a pokračovať v liečbe D-penicilamínom ešte ďalšie 3 - 4 roky. Našťastie, na rozdiel od zlatých liekov, tento liek nestráca svoju účinnosť ani po prestávke v liečbe. Aj keď je potrebné mať na pamäti, že u 10% pacientov, ktorí užívajú D-penicilamín po dlhú dobu a pociťujú zlepšenie svojho stavu, môže dôjsť k exacerbácii ochorenia - objaví sa takzvaný fenomén „sekundárnej neefektívnosti“.

Existuje teda 5 skupín základných liekov na boj proti reumatoidnej artritíde. Všetci majú svoje výhody a, bohužiaľ, ich nevýhody, ktoré sme práve zvažovali. Najčastejšou otázkou, na ktorú sa pacienti pýtajú na základnú terapiu a o ktorej pacienti často diskutujú na internete, je potenciálna škodlivosť základných liekov. Takže jeden z amatérskych "špecialistov", ktorý jednoznačne nerozumie problému, uviedol s rozhorčením na jednom z internetových fór: "Aké lieky predpisujú lekári, ak majú toľko vedľajších účinkov - jeden je liečený, druhý je zmrzačený?"

To je naozaj veľká túžba niektorých úzkoprsých ľudí vidieť vo všetkom takmer sprisahanie lekárov. Ale možno majú pravdu, a naozaj nepotrebujeme predpisovať pacientovi žiadne drogy vôbec a hlavne základné drogy? Nech trpia a trpia?

Ak sa zbavíme nečinných špekulácií hlúpych kritikov, fakty sú nasledovné: podľa početných pozorovaní vedcov a lekárov (a podľa mojich pozorovaní tiež), čím neskôr je pacientovi predpísaná základná terapia, tým horšie pre neho - choroba je oveľa ťažšia, s mnohými komplikáciami a často končí smrteľným následkom. výsledok. Naopak, ak sú základné lieky predpísané pacientovi včas, v prvých mesiacoch ochorenia, často sa nám podarí dosiahnuť výrazné zlepšenie zdravia pacienta a niekedy sa ukáže, že dokonca zastavuje vývoj ochorenia.

Samozrejme, výber základnej terapie je síce závažnou záležitosťou. A musíme brať do úvahy možnosť vedľajších účinkov. Preto ošetrujúci lekár, ako sa hovorí, musí neustále držať prst na pulse a pravidelne sledovať stav pacienta. Je tiež žiaduce, aby bol pacient čo najviac informovaný o komplikáciách, ktoré liek môže vyvolať, a aby informoval lekára o všetkých varovných reakciách. Túto kapitolu som napísal s cieľom poskytnúť vám maximálne informácie o užívaných liekoch a ich možných nežiaducich reakciách.

Ale stále: čo je základná droga preferovaná v každom prípade? Na túto otázku môže odpovedať len Váš reumatológ. Len on vie (v každom prípade by mal vedieť), kedy a ktoré základné prostriedky by sa mali aplikovať na konkrétneho pacienta. Hoci nedostatok základných prostriedkov spočíva práve v tom, že je pre lekárov s absolútnou pravdepodobnosťou ťažké odhadnúť, či liek poskytne požadovaný terapeutický účinok. Odpoveď na túto otázku možno získať až po mesiaci alebo dvoch od začiatku užívania drog. A ak liek nefunguje, potom musíte zmeniť a opäť čakať pár mesiacov na výsledok.

Výber základnej terapie teda niekedy trvá 4 až 6 mesiacov. Termín je, samozrejme, pre chorého človeka mimoriadne dlhý, ale človek musí byť pokorený - nemáme inú možnosť. Môžeme sa však pokúsiť zlepšiť stav pacienta pre túto „čakaciu dobu“ pomocou metód fyzikálnych a mechanických účinkov na imunitný systém, pomocou protizápalových liekov a pomocou lokálnych účinkov na kĺby. O nich bude konverzácia pokračovať.

Protizápalové lieky rôznych skupín

1. Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID).

Ako prvá pomoc sa rozumie s bolesťami kĺbov sa najčastejšie používa "klasické" nesteroidné protizápalové lieky - diclofenac, ibuprofen, ketoprofen, piroxikam, indometacín, fenylbutazón a iných NSAID pri reumatoidnej artritíde účinne znížiť zápal kĺbov a znižuje bolesť..

Tieto lieky môžu bezpochyby významne uľahčiť život pacienta, ale nie je možné liečiť reumatoidnú artritídu nesteroidnými protizápalovými liekmi. Nepoužívajú sa na liečbu artritídy, ale na dočasné zníženie zápalu a bolesti v kĺbe. To znamená, že nemôžu zastaviť vývoj ochorenia, ale používajú sa výlučne symptomaticky. A akonáhle ich pacient prestane užívať, choroba sa postupne vracia.

Napriek tomu, že je veľmi ťažké pre osobu trpiacu reumatoidnou artritídou robiť bez nesteroidných protizápalových liekov, a trvá dlho, kým sa NSAID na artritídu, poďme hovoriť o tom, ako ich najlepšie využiť.

Liečba by mala začať s najmenej toxickými liekmi. To znamená, že tie, ktoré sú rýchlo absorbované a ľahko odstránené z tela. Takéto liečivá zahŕňajú diklofenak, ibuprofén, ketoprofén a ich deriváty, ako aj selektívne protizápalové liečivá movalis. Indometacín, piroxikam, ketorolak a ich analógy sa z tela vylučujú dlhšie, považujú sa za "ťažšie" liečivá, preto sa ich snažia predpisovať menej často, najmä tým pacientom, ktorí majú menšie riziko vedľajších účinkov z obličiek, kardiovaskulárneho systému a žalúdka. Okrem toho, vzhľadom k tomu, že u starších ľudí môže indometacín spôsobiť rozvoj duševných porúch, zvyčajne sa predpisuje len pacientom mladého alebo stredného veku.

Druhým výberovým kritériom je účinnosť lieku. Terapeutický účinok použitia nesteroidných protizápalových liekov sa zvyčajne vyvíja rýchlo, počas prvých troch až siedmich dní liečby. Ak počas tejto doby nedôjde k zlepšeniu v používaní protizápalového lieku, mal by sa zmeniť na iný liek.

V tomto prípade je diklofenak považovaný za jeden z najúčinnejších protizápalových liekov. Je pravda, že mnohí pacienti, a dokonca aj lekári, sú vystrašení príliš podrobným zhrnutím tejto drogy. Najmä tá časť, kde sa presne uvádzajú všetky možné komplikácie a vedľajšie účinky na liek. Väčšina ľudí, ktorí si prečítali abstrakt, si myslia, že budú určite mať všetky uvedené komplikácie. Medzitým nie je diklofenak horší ako aspirín, ktorý mnohí pijú bez rozmýšľania. Abstrakt k diclofenac napísal čestnejšie a podrobnejšie. A tieto vedľajšie účinky sa vyskytujú ďaleko od všetkých ľudí, dokonca aj roky užívania diklofenaku alebo jeho analógov.

2. Selektívne protizápalové liečivá (liek movalis).

Selektívne protizápalové lieky - liek Movalis - boli navrhnuté s cieľom znížiť počet vedľajších účinkov pri dlhodobom užívaní liekov. Pri reumatoidnej artritíde je movalis takmer rovnako účinný ako iné nesteroidné protizápalové lieky, eliminuje zápal a bolesť, ale má minimálne kontraindikácie a spôsobuje menej nežiaducich reakcií, najmä z gastrointestinálneho traktu. Môže byť opitý na dlhú dobu, s kurzami od niekoľkých týždňov po niekoľko mesiacov a dokonca rokov (samozrejme len pod dohľadom lekára).

Movalis sa ľahko používa - jedna tableta lieku alebo sviečka stačí na celý deň, to znamená, že sa musí užívať raz denne: ráno alebo v noci. Pre najakútnejšie prípady bola vyvinutá injekčná forma Movalisu na intramuskulárne injekcie.

V tých situáciách, keď potrebujeme rýchlo zastaviť záchvat intenzívnej bolesti v kĺboch, môžeme použiť movalis v injekčnej forme počas prvých 5-7 dní a potom prejsť na užívanie podobných tabliet, ktoré bude pacient musieť v budúcnosti dlhodobo užívať.

3. Kortikosteroidné hormóny (kortikosteroidy).

Na poskytnutie rýchlej pomoci pacientom s reumatoidnou artritídou, mnoho lekárov, najmä zahraničných, okrem nesteroidných protizápalových liekov, neváhajte predpísať protizápalové kortikosteroidné hormóny: prednizolón (tiež známy ako lieky), triamcinolol (tiež známy ako kenalog, polcortolone, triamsinolol, co-coAc- rovnaký metipred, medrol, depot-medrol), betametazón (aka diprospan, phosterón, celeston).

Medzi našimi lekármi existujú dva polárne odlišné názory na používanie hormonálnych kortikosteroidných liekov. Niektorí lekári jednoznačne vítajú ich použitie na lekárske účely, zatiaľ čo iní úplne odmietajú a ignorujú. Výsledkom je, že pacienti, ktorí sa snažia držať krok s trendmi „lekárskej módy“, sú úplne na ústupe: sú také hormóny užitočné na artritídu alebo škodlivé, môžu sa používať alebo nie? Poďme diskutovať spolu.

Na jednej strane použitie takýchto hormónov takmer vždy prispieva k jasnému zlepšeniu stavu pacienta. Ihneď sa zníži bolesť v kĺboch, zmizne ranná stuhnutosť, slabosť a zimnica zmiznú alebo sa znížia. Prirodzene, takýto rýchly výsledok spôsobuje, že každý pacient sa poďakuje lekárovi. A v podmienkach platenej medicíny je táto vďačnosť často finančne posilnená - pre takúto úľavu je pacient ochotný platiť peniaze a veľa z toho - čo je hlavným stimulom pre západnú a modernú platenú medicínu.

Bohužiaľ, pacienti užívajúci kortikosteroidné hormóny často netušia, že dostávajú dosť silný úder do všetkých telesných systémov. Koniec koncov, kortikosteroidy sú stresové hormóny. A keď pacient užíva tieto hormóny, cíti sa dobre. Ale ak ich zrušíte alebo znížite, choroba sa doslova zdvojnásobí alebo sa strojnásobí s osobou.

Môžete sa opýtať: možno, potom by ste nemali rušiť hormóny, ale naďalej ich brať po celú dobu? Nie, toto nie je možnosť. Skutočnosť, že v priebehu času už kortikosteroidy neuvoľňujú bolesť, ako aj na začiatku ich užívania, je polovica problému. Najhoršie zo všetkých, vedľajšie účinky z ich používania postupne "hromadia".

Existuje niekoľko takýchto vedľajších účinkov - kortikosteroidy prispievajú k rozvoju komplexu symptómov Itsenko-Cushing, v ktorom sa v tele udržiava sodík a voda s možným výskytom edému a zvýšením krvného tlaku. Okrem toho takéto hormóny zvyšujú hladinu cukru v krvi až po rozvoj diabetes mellitus, pomáhajú zvyšovať telesnú hmotnosť, znižujú imunitu, vyvolávajú výskyt žalúdočných a duodenálnych vredov u niektorých pacientov, zvyšujú riziko vzniku krvných zrazenín. Pri dlhodobom používaní kortikosteroidov sa môže vyskytnúť akné, tvár podobná mesiacu, menštruačné poruchy a rozvoj hemoragickej pankreatitídy. U niektorých pacientov sa vyvíjajú reakcie z nervového systému: nespavosť, eufória, agitácia (v niektorých prípadoch aj pri vývoji psychózy) sa objavia záchvaty typu epilepsie. Okrem toho pri dlhodobom užívaní liečivé kortikosteroidy potláčajú tvorbu prirodzených hormónov organizmu.

V dôsledku toho skôr alebo neskôr príde čas, keď je pacient kvôli vedľajším účinkom nútený odmietnuť užívať kortikosteroidné hormóny. Ale to nie je tak jednoduché. Telo sa už nemôže robiť bez príjmu kortikosteroidov zvonka a rýchly pokles ich dávky vedie k prudkému zhoršeniu zdravia a zhoršeniu bolesti kĺbov. Preto je potrebné postupne znižovať dávky hormónov spotrebovaných, niekoľko miligramov týždenne. A konečné zrušenie ich odstránenie na niekoľko mesiacov. Ale aj pri takom postupnom znižovaní dávky hormónov sa tento proces zriedkavo koná bezbolestne pre telo.

Takže pred predpísaním hormonálnej terapie pacientovi musí lekár zvážiť trikrát viac, čo bude viac z takejto liečby - poškodenia alebo prínosu. Z môjho pohľadu by mali byť hormóny predpísané iba s vysokou aktivitou artritídy, s "zakashlivanii" v analýze zápalových parametrov (napr. Zvýšená ESR, alebo ROE, nad 40 mm / hod, so silným zvýšením hladín C-reaktívneho proteínu, seromukoidu a ďalších ukazovateľov) ), najmä ak zápal nie je zrazený nesteroidnými protizápalovými liekmi a je sprevádzaný silnou bolesťou a slabosťou chorých.

A samozrejme, hormóny by sa určite mali predpisovať počas vývoja mnohých tzv. Systémových komplikácií artritídy - Feltyho syndrómu, syndrómu Still, reumatickej polymyalgie atď. To znamená, že na jednej strane nemá lekár právo predpisovať hormóny každému, ale nemal by odmietnuť odmietnuť. ich uplatnenie v prípadoch, keď sú skutočne potrebné. V niektorých situáciách môže použitie hormónov bez preháňania zachrániť život pacienta. Preto by mal byť prístup k otázke ich použitia mimoriadne vyvážený a samozrejme musí brať do úvahy aj prítomnosť kontraindikácií hormonálnej liečby.

Metódy fyzikálnych a mechanických účinkov na imunitný systém

1. Odvodnenie hrudného lymfatického kanála.

Počas tohto postupu sa lymfatický systém odoberá z hrudného lymfatického kanála cez drenážne zariadenie. Výsledná lymfa sa umiestni do odstredivky a bunkový sediment sa oddelí od lymfy pomocou odstredivky. Potom sa tekutá časť purifikovanej lymfy vráti cez drenáž do lymfatického kanála. Týmto spôsobom sa lymfatické bunky odstránia a odstránia z produktov zápalu a rozpadu buniek a zo životne dôležitých prvkov škodlivých mikroorganizmov. Terapeutický účinok nastáva do 1-2 týždňov po dlhodobom fungovaní drenáže. Niekoľko týždňov po odstránení drenáže sa však choroba často vracia, čo je dôvod, prečo sa drenáž hrudného lymfatického kanála teraz používa zriedkavo na liečbu artritídy.

2. Lymfocytoforéza.

Počas lymfocytózy sa pomaly odstraňujú z krvného obehu 2 typy krvných buniek - lymfocyty a monocyty - pomocou odstredivky. Za 1 minútu je možné odstrániť 50-75 ml krvi a v tomto prípade sa v priebehu 4 hodín odoberie približne 11-13x1010 lymfocytov. V dôsledku toho sa znižuje "reaktivita" krvi a znižuje sa stupeň zápalu. Táto metóda je ľahšia drenáž hrudného lymfatického kanála, pacienti ho ľahšie tolerujú. Ale vyžaduje to drahé vybavenie, takže náklady na postup sú vysoké. Okrem toho, lymfocytóza tiež poskytuje veľmi krátkodobý a plytký pozitívny účinok (len niekoľko týždňov). Preto táto metóda nie je široko používaná a používa sa zriedka.

3. Plazmoforéza.

Počas plazmaferézy mechanicky odstraňujú veľké objemy krvnej plazmy obsahujúcej reumatoidný faktor, imunitné komplexy, zápalové mediátory a ďalšie patologické nečistoty. Súčasne sa plazma darcu alebo albulin vstrekujú do krvného obehu pacienta. Aby sa dosiahol plný terapeutický účinok, v jednom sedení trvajúcom viac ako 5 hodín sa odstráni veľké množstvo plazmy: približne 40 ml plazmy na každý kilogram telesnej hmotnosti pacienta. Priebeh liečby predpísal 15-20 procedúr po dobu 6 týždňov.

Výsledkom tohto postupu je významné zníženie počtu imunoglobulínov, ESR alebo ESR a ďalších prvkov zápalu; došlo k jasnému zlepšeniu stavu pacienta. V dôsledku tohto efektu postupu môže byť plazmaferéza úspešne použitá ako adjuvantná terapia na použitie základných liekov a "v pohotovostnom režime", zatiaľ čo základná terapia ešte nemá čas konať. Počas zákroku však môžu nastať určité komplikácie. V tele sa môže vyskytnúť retencia tekutín, môže sa vyskytnúť opuch a môže sa znížiť množstvo draslíka a hemoglobínu v krvi.

Druhou mínus plazmoforézy sú relatívne vysoké náklady na postup. Vzhľadom na to, že pacient potrebuje aspoň 15 procedúr na priebeh liečby, takáto terapia často vyžaduje veľmi vysoké materiálové náklady. A opäť, účinok zákroku nie je veľmi stabilný - bez sprievodnej liečby sa telo pacienta po niekoľkých mesiacoch vráti do svojho „počiatočného stavu“. V ideálnom prípade by sa mala plazaforéza podávať pacientovi len ako súčasť kombinovanej liečby v kombinácii so základnými prípravkami.

4. Radiacia lymfoidného tkaniva.

Technika spočíva v postupnom ožarovaní lymfoidného tkaniva (lymfatické uzliny, slezina, brzlík) s dávkami do 150-220 rad. Po prvýkrát sa táto metóda aplikovala v roku 1980. Po ukončení liečby (až do 4000 radosti na priebeh) pacienti s reumatoidnou artritídou zaznamenali výrazné zlepšenie stavu, čo v niektorých prípadoch znižuje počet odobratých kortikosteroidných hormónov a nesteroidných protizápalových liekov av niektorých prípadoch ich dokonca úplne zruší. Doba zlepšenia po zákroku trvá 1 až 2 roky. V niektorých prípadoch v procese liečby alebo po ožarovaní majú pacienti niektoré komplikácie: nevoľnosť, slabosť, pokles počtu leukocytov v krvi a niekedy aj iné vedľajšie účinky.

Lokálna liečba aktívnej reumatoidnej artritídy

1. Intraartikulárne podávanie hormónov kortikosteroidov.

Najčastejšie sa kortikosteroidné hormóny injikujú do artritídy v kĺbe: kenalog, diprospan, hydrokortizón, flosterón, celestón, metipred, depo-medrol. Kortikosteroidy sú dobré, pretože rýchlo a účinne potláčajú bolesť a zápal pri opuchoch a opuchoch kĺbov. Je to rýchlosť, s ktorou sa dosahuje terapeutický účinok - dôvod, prečo si injekcie kortikosteroidov získali medzi lekármi mimoriadnu popularitu.

Zavedenie kortikosteroidných hormónov do kĺbov pomáha pacientovi prežiť obdobie zvlášť akútneho zápalu jednotlivých kĺbov. Takéto intraartikulárne injekcie môžu významne uľahčiť život pacienta, dokonca aj v závažných prípadoch reumatoidnej artritídy. Obvykle však terapeutický účinok injekcie trvá len 3-4 týždne. Potom začne zápal opäť rásť.

To znamená, že takéto injekcie nie sú v žiadnom prípade všeliek. Okrem toho nemôžu byť vykonané príliš často - inak hormóny budú mať negatívny vplyv na celé telo. Intervaly medzi týmito postupmi by preto mali byť najmenej 7-10 dní. A v jednom spoločnom súčte, aj pri veľkých intervaloch, je nežiaduce urobiť viac ako 5-8 hormonálnych injekcií. Koniec koncov, príliš časté injekcie hormónov vyvolávajú narušenie štruktúry väzov kĺbov a okolitých svalov, čo postupne spôsobuje uvoľnenie kĺbov a zničenie chrupavky.

2. Laserová terapia.

Táto metóda má mierny protizápalový účinok pri reumatoidnej artritíde. Laserová terapia sa používa ako samostatný spôsob liečby reumatoidnej artritídy av kombinácii so základnou terapiou.

Existujú dva spôsoby expozície laserového žiarenia na telo pacienta. V akútnej fáze reumatoidnej artritídy laser neožaruje pacientove kĺby, ale oblasť ulnárnej žily - to znamená, že žiarenie ovplyvňuje krv cirkulujúcu v tele. Predpokladá sa, že po laserovom ožarovaní krvi sa v tele vyskytujú rôzne pozitívne zmeny: imunita sa normalizuje, krvné zásobovanie orgánov a tkanív sa zlepšuje, každý zápal sa znižuje a infekčné centrá sú potlačené.

V chronickej fáze ochorenia (s normalizáciou analýz a telesnej teploty) laser priamo ovplyvňuje kĺby pacienta s reumatoidnou artritídou. To sa vykonáva pod podmienkou, že pacient má normálne testy a telesnú teplotu. Zlepšenie po laserovej terapii je zaznamenané u 80% pacientov, hoci krátkodobá exacerbácia ochorenia sa vyskytuje na začiatku liečby.

Vo všeobecnosti sú najpriaznivejšie výsledky pozorované u pacientov s pomalou, miernou formou reumatoidnej artritídy. Pri ťažkých formách ochorenia je laser neúčinný. Priebeh liečby sa skladá z 15-20 procedúr vykonaných každý druhý deň.

Kontraindikácie na použitie laseru sú nádorové ochorenia, ochorenia krvi, hypertyreóza, infekčné ochorenia, fyzické vyčerpanie, krvácanie, infarkt myokardu, mŕtvica, tuberkulóza, cirhóza, hypertenzná kríza.

3. Kryoterapia - lokálne chladenie.

Kryoterapia je jednou z najlepších lokálnych terapií reumatoidnej, psoriatickej a reaktívnej artritídy, ako aj Bechterewovej choroby. Kryoterapia sa úspešne používa v akútnej aj chronickej fáze reumatoidnej artritídy. Liečba je prakticky neškodná a nemá takmer žiadne kontraindikácie, ale vyžaduje pravidelnosť. Zlepšenie po kryoterapii je zaznamenané u viac ako 80% pacientov s reumatoidnou artritídou.

Existujú dva hlavné hardvérové metódy kryoterapie: suchá kryoterapia (vystavenie ultra-nízkej teplote vzduchu, najmä použitie kryosaunu) a "tekutá kryoterapia" - vystavenie tela prúdom tekutého dusíka.

Keď "tekutá kryoterapia" na postihnutých kĺboch alebo chrbte usmerňuje prúd kvapalného dusíka pod tlakom, dusík sa okamžite odparuje a rýchlo ochladzuje miesto expozície. V dôsledku tohto postupu je možné dosiahnuť výraznú odozvu z tela a postihnutých kĺbov - zápal a opuch kĺbov sa zníži, krvný obeh a metabolizmus sa zlepšia a bolesť sa zníži. Priebeh liečby zahŕňa 8-12 procedúr vykonávaných denne alebo každý druhý deň.

Pri správnej expozícii nemá kryoterapia s tekutým dusíkom takmer žiadne kontraindikácie a môže byť dokonca použitá na liečbu starších, oslabených pacientov. Nemôže sa používať len s Raynaudovým syndrómom, niektorými arytmiami a bezprostredne po infarkte alebo mŕtvici.

Počas suchej kryoterapie sa nahý pacient umiestni na veľmi krátku dobu do špeciálnej miestnosti - kryosauna, kde sa dodáva veľmi studený vzduch. Suchá kryoterapia má menší lokálny účinok na zápal kĺbov jednotlivých pacientov, ale rovnako tekutá kryoterapia má dobrý účinok na celkový stav pacientov s reumatoidnou artritídou - najmä keď má pacient veľkú skupinu kĺbov, ktoré sú okamžite zapálené. Avšak ceteris paribus, suchá kryoterapia v komerčných lekárskych centrách je zvyčajne oveľa drahšia ako tekutá kryoterapia, pretože vyžaduje zložitejšie a drahšie vybavenie.

4. Liečivé masti a krémy.

Liečivé masti a krémy sú často propagované ako prostriedok na zabezpečenie liečenia ochorení kĺbov. Avšak pri artritíde môžu liečivé masti len priniesť pacientovi mierny úľavu. Zvyčajne sa pri reumatoidnej artritíde používajú masti na báze nesteroidných protizápalových látok (indometacín, butadión, dlhé, voltarénové gély, rýchle gély atď.). Bohužiaľ, nepôsobia tak účinne, ako by sme chceli - pretože koža preskočí viac ako 5-7% účinnej látky, čo zjavne nestačí na rozvoj plnohodnotného protizápalového účinku. Ale potom tieto masti takmer nikdy nespôsobia tie vedľajšie účinky, ktoré sa vyskytujú pri vnútornom používaní nesteroidných protizápalových liekov. To znamená, že sú prakticky neškodné.

Fyzioterapia liečby reumatoidnej artritídy

Masáž a akékoľvek fyzioterapeutické procedúry, s výnimkou kryoterapie a lasera, na reumatoidnú artritídu sa vykonávajú len vtedy, keď je exacerbácia artritídy ukončená a krvný obraz sa vracia do normálu. Fyzioterapia a masáž majú na telo stimulujúci účinok, ktorý je užitočný pri artritíde, ale pri artritíde môže zvýšiť zápal kĺbov. Preto sa fyzioterapia a masáž vykonávajú výhradne pri normálnej telesnej teplote, dobrých krvných testoch av neprítomnosti sčervenenia a opuchu kĺbov (začervenanie a opuch indikujú akumuláciu patologickej "zápalovej" tekutiny v kĺbe).

Ešte raz zdôrazňujem: masáže a takmer všetky fyzioterapeutické procedúry, s výnimkou kryoterapie a laseru, sú absolútne kontraindikované v prípade strednej a vysokej aktivity reumatoidnej artritídy, pričom výrazný zápal kĺbov pokračuje! A až po odstránení exacerbácie je možné pristúpiť k jemnej masáži a fyzioterapii, aby sa dosiahlo zlepšenie krvného obehu chorých kĺbov, zníženie ich deformácie a zvýšenie ich pohyblivosti.

Na tento účel sa používa infračervené žiarenie, diatermia, UHF, parafín, ozokerit a terapeutické bahno. Tieto typy fyzioterapie podporujú svalovú relaxáciu a elimináciu kontraktúr kĺbov, zlepšujú výživu chorých kĺbov. Úspešne sa tiež používa fonoforéza s liečivami (napríklad hydrokortizónom). Phonophoresis má mierny protizápalový účinok na pacientove kĺby.

Rádioterapia sa používa menej často na reumatoidnú artritídu. Metóda zahŕňa vystavenie postihnutých kĺbov malým dávkam röntgenového žiarenia. Malé dávky žiarenia majú výrazný analgetický a protizápalový účinok a nespôsobujú závažné komplikácie. Niekedy sa rádioterapia používa na zvýšenie protizápalového účinku základných liekov, dokonca aj pri aktívnej reumatoidnej artritíde.

Diéta pre reumatoidnú artritídu

Strava pre reumatoidnú artritídu je jednou z dôležitých zložiek liečby. Niektorí pacienti vykazujú jasný vzťah medzi aktivitou zápalu a toleranciou určitých potravín. Exacerbácia artritídy nastáva, keď jesť potraviny, ktoré "alergické" telo, a ich zrušenie vedie k zlepšeniu stavu. Podľa niektorých vedcov najčastejšie exacerbácia zápalového procesu pri reumatoidnej artritíde prispieva k konzumácii kukurice, pšenice, bravčového mäsa, citrusových plodov, ovsených vločiek, raže, mlieka a mliečnych výrobkov. To znamená, že všetky tieto lieky by mali byť, ak je to možné, obmedzené alebo vylúčené zo stravy pacienta s reumatoidnou artritídou. Odporúča sa konzumácia rýb, rybieho oleja a iných morských plodov, ako aj zeleniny, ovocia, kuracie vajcia, perličkového jačmeňa a pohánkovej krupice. Jedlá by mali byť zlomkové a časté, 5-6 krát denne.

Varenie sa prednostne dusilo. Snažte sa znížiť používanie soli a jesť čo najmenej vyprážaných alebo údených potravín. Niektorí vedci odporúčajú, aby pacienti s reumatoidnou artritídou vo všeobecnosti prešli na diétu číslo 10 (pozri kapitolu 1).