Ústav vertebrálnej chirurgie (XO č. 9) vznikol v roku 2006 a je súčasťou Katedry všeobecnej onkológie Ruského onkologického vedeckého centra s názvom NNBlokhina RAMS, ktorú vedie akademik RAMS, profesor Aliev MD Kliniku vertebrálnej chirurgie riadi Dr. med. Musaev ER, pracovníci oddelenia zahŕňajú výskumných pracovníkov, stredný a junior zdravotnícky personál. Katedra je vyškolená postgraduálni a rezidenti.

Naše súradnice:

115478, Moskva, Kashirskoye, 24
Tel.: (495) 324-96-49
Fax: (495) 324-23-55, (495) 324-62-66
E-mail: [email protected]
[email protected]

Naša fotografia:

Vedúci oddelenia vertebrálnej chirurgie Dr. med. Musaev E.R.

Výskumný pracovník Ph.D. Valiev A.K.

Hlavnými oblasťami výskumu sú kombinované metódy diagnostiky a liečby nádorov chrbtice a panvových kostí.

Hlavné činnosti oddelenia: t
Komplexné vyšetrenie a liečba pacientov.
Diagnóza a kombinovaná liečba primárnych a metastatických nádorov chrbtice, panvy a krížovej kosti. Aj v oddelení je kombinovaná liečba metastatických lézií kostí kostry.

Liečba pacientov s nádorovými léziami chrbtice je komplexný a naliehavý problém, ktorý stále nemá jednotné štandardy a vyžaduje ďalší výskum. Všetci pacienti sú zvažovaní na spoločnej konferencii na oddelení všeobecnej onkológie, v prípade potreby sú využívané ďalšie výskumné metódy, konzultácie popredných špecialistov z rôznych oddelení NPRRR. Blokhin RAMS.

Katedra vyvinula a uviedla do praxe algoritmus pre komplexné vyšetrenie pacientov s primárnymi a metastatickými léziami kostry kostry pomocou celého komplexu moderných technických diagnostických zariadení. Bol vyvinutý algoritmus, ktorý umožňuje úplné klinické vyšetrenie v čo najkratšom čase. Všetci zamestnanci oddelenia vlastnia potrebný komplex diagnostických manipulácií.

Na podrobné predoperačné plánovanie, hodnotenie prevalencie nádorového procesu, veľkosti odstráneného tkanivového komplexu a plastov z kostí a mäkkých tkanív na oddelení sa používajú nové technológie 3D rekonštrukcie založené na počítačovej tomografickej štúdii, ktorá znižuje počet lokálnych relapsov, primerane stabilizuje alebo nahrádza operovaný segment a znižuje riziko pooperačných komplikácií.

Na základe unikátnych akumulovaných skúseností, analýzy liečby kostných nádorov a vyhodnotenia výsledkov vzdialenej ortopedickej a onkologickej liečby. boli vyvinuté indikácie a kontraindikácie rôznych typov chirurgickej liečby miechy a panvových kostí, čo umožňuje vykonávať štandardné operácie aj individuálne prístupy k neštandardným situáciám.

Stanoví sa algoritmus vyšetrenia, plánovania a výberu taktiky chirurgickej liečby u pacientov s primárnymi alebo metastatickými spinálnymi léziami. Na vykonávanie paliatívnych alebo radikálnych operácií boli vyvinuté onkologické a ortopedické indikácie. Na základe vlastných skúseností, analýzy údajov zahraničnej literatúry a publikácie a spolupráce so zahraničnými klinikami sme vyvinuli indikácie pre kombinovaný prístup k chrbtici, keď bol nádor lokalizovaný v komplexných anatomických zónach a paravertebrálnej oblasti.
Podľa indikácií na zníženie počtu intraoperačných krvných strát vo vysoko vaskularizovaných nádoroch pacienti podstúpia predoperačnú embolizáciu patologických nádorových ciev s diferenciáciou spinálnych artérií pomocou angiografie. Na ten istý účel sa používa zariadenie Cell-saver, ktoré umožňuje intraoperačný odber, filtráciu a autohemotransfúziu, čo znižuje závažnosť pooperačného obdobia, času pred začiatkom aktivácie a celkového trvania hospitalizácie pacientov.

V Rusku sa prvýkrát uskutočnila štúdia o liečbe masívneho intraoperačného krvácania u pacientov s nádorovými léziami axiálneho skeletu rekombinantným faktorom zrážania krvi rFVIIa. Relevantnosť štúdie je spôsobená predovšetkým rozsiahlym operačným poľom, ktoré vzniklo v dôsledku veľkého počtu mobilizovaných tkanív a chlopní; difúzne krvácanie z pilín; z epidurálnych žíl, žíl sakrálneho plexu, ako aj ciev vyvinutých v dôsledku nádorovej neoangiogenézy. Najčastejšie sa objavuje intraoperačná masívna strata krvi, keď sú kostrové kosti poškodené metastázami z rakoviny obličiek, obrovským bunkovým nádorom, aneuryzmatickou cystou.
Vyvinuté metódy na určenie typu a rozsahu chirurgického zákroku v metastatických a recidivujúcich léziách axiálneho skeletu ukázali svoju účinnosť pri hodnotení ortopedických a onkologických výsledkov v skorom pooperačnom období.

Na zníženie frekvencie infekčných komplikácií a pobytu pacienta v nemocnici sa používa metóda nahradenia defektov mäkkých tkanív pomocou vytesnených chlopní. Tieto liečebné metódy zlepšili kvalitu života pacientov.

Prvýkrát v Rusku sa uskutočnila operácia totálnej spondylektómie stavcov stavov Th9-Th11 pri príležitosti recidívy osteosarkómu s náhradou endoprotézy odstráneného chrbtového segmentu a nahradenia defektu mäkkého tkaniva torakoorsorálnej chlopne. Dosiahli sa dobré funkčné výsledky.

Boli vyvinuté štandardy na skúmanie a výber taktiky chirurgickej liečby u pacientov s primárnymi alebo metastatickými léziami panvových kostí. Na vykonávanie paliatívnych alebo radikálnych operácií boli vyvinuté onkologické a ortopedické indikácie. Zavedenie moderných metód plánovania operácií a použitie rekonštrukčných techník pre nádory panvových kostí, znižuje počet komplikácií av dôsledku toho zlepšuje kvalitu a dlhovekosť pacienta. Vývoj zásadne nových a zlepšenie existujúcich diagnostických metód z hľadiska predoperačného plánovania chirurgickej liečby umožňuje rozšíriť indikácie pre operácie zachovania orgánov, zlepšiť onkologické a ortopedické výsledky liečby v ranom a neskorom období po operácii.

Oddelenie vyvinulo a aktívne implementovalo prax endoprotetiky panvového kruhu. Táto technika sa použila u 15 pacientov, ktorí umožnili vykonávať radikálne intervencie, v pooperačnom období sa pozorovalo rýchlejšie hojenie rán a znížila sa frekvencia infekčných komplikácií. Uskutočnil sa prehľad literatúry o súčasnom stave problému endoprotetiky panvy. Nábor pacientov po sakroiliakálnych spoločných operáciách vykonaných podľa postupu vyvinutého na oddelení pokračuje.

Prvýkrát v Rusku bola vykonaná operácia totálnej sakrektómie u 30-ročného pacienta o recidíve ependymómu so sakrálnou endoprotézou a nahradení defektu mäkkého tkaniva rektababinálnou chlopňou. Dosiahol sa dobrý funkčný výsledok.

Značná pozornosť je venovaná rozvoju minimálne invazívnych metód liečby spinálnych lézií. Do praxe sa zaviedla prax používania perkutánnej vertebroplastiky pre lytické lézie stavcov a osteoplastika pre lézie kostí kostry. Boli vypracované indikácie a kontraindikácie pre použitie tejto techniky. Pre pacientov s komplexnými kortikálnymi defektmi vertebrálnych tiel a deštrukciou zadnej kortikálnej platničky tela chrbtice bola vyvinutá originálna technika na vykonávanie „dvoj ihlovej“ vertebroplasty. Ukázalo sa, že vyvinutá technika je účinná (redukcia syndrómu bolesti sa dosiahla u 85% pacientov) a bezpečnosť (výskyt komplikácií bol 1,5%). Minimálne invazívna high-tech technika skutočne dokázala svoju ekonomickú efektívnosť, čo umožňuje zmierniť syndróm bolesti v krátkom čase a zabrániť riziku kolapsu tela stavca, ako aj začať špeciálnu liečbu v krátkom čase.

Boli vyvinuté princípy pooperačného manažmentu a dynamického pozorovania v skorých a oneskorených obdobiach. Rehabilitačné opatrenia v ranom pooperačnom období sa zavádzajú do praxe.

Zamestnanci katedry vertebrálnej chirurgie sa aktívne zúčastňujú na konferenciách, seminároch, stretnutiach vedeckých spoločností, ako je napríklad Európska spoločnosť pre svalovú a kostrovú onkologickú onkológiu (EMSOS), konferencie onkológov a rádiológov SNŠ, správy v Moskovskej spoločnosti neurochirurgov. Spoločné konferencie sa konajú za účasti zahraničných vedcov Giacomello D., Vallone S., R. Winhager, spoločných seminárov: "Využitie počítačového trojrozmerného modelovania pri príprave a plánovaní chirurgických operácií", "Percutaneus vertebroplasty", Medzinárodné sympózium o záchrane Limb Salvage.

V súčasnej dobe je oddelenie vertebrálnej chirurgie RCRC. NNBlokhina RAMS zodpovedá úrovni uloženej na klinických jednotkách ústavov RAMS. Terapeutické a diagnostické práce sa vykonávajú v súlade so štandardmi lekárskej starostlivosti, pričom sa zohľadňujú pokrokové úspechy domácej i zahraničnej medicíny.

Veda vertebrology: čo to je, čo študuje a čo zaobchádza so samostatnou vetvou ortopédie

Pri bolesti chrbta a chrbtice je dôležité včas získať kvalifikovanú lekársku starostlivosť. Ktorý lekár kontaktovať? Najlepšie je navštíviť chrbticu.

Skúsený špecialista aplikuje integrovaný prístup k liečbe, využíva moderné techniky, má znalosti z oblasti traumatológie, neurológie, chirurgie, ortopédie. Individuálny prístup k výberu terapie, vypracovanie liečebného plánu v závislosti od závažnosti, typu ortopedického alebo neurologického ochorenia poskytuje vysoký výsledok terapie.

Čo je vertebrology

Dynamicky sa rozvíjajúca veda skúma ochorenia chrbtice a paravertebrálnej zóny. Vytvorenie samostatnej časti ortopédie je najlepšou voľbou pre kvalifikovanú a komplexnú starostlivosť o pacienta pri liečbe a prevencii patológií podporných stĺpcov.

Vertebrologist sa snaží dosiahnuť pozitívnu dynamiku bez chirurgického zákroku. Je potrebné zamyslieť sa nad schémou terapie, používať tradičné metódy v kombinácii s inovatívnymi technológiami a ľudovými prostriedkami.

V tejto kategórii je oveľa menej špecialistov ako ortopédov a neurológov: pre úspešnú liečbu ochorení chrbtice si vyžaduje nielen stabilné uchovávanie poznatkov v niekoľkých príbuzných oblastiach, ale aj skúsenosti. Vertebrologists pracujú na vysokých klinikách. Ak nie je v malom osade špecialista na problémy s chrbticou, môžete sa dohodnúť s traumatológom-ortopédom alebo neurológom. Je možné, že budete musieť navštíviť oboch špecialistov. Ak existuje príležitosť, potom je lepšie dohodnúť si stretnutie s vertebrologistom.

Na riešenie problémov lekár používa konzervatívne metódy:

• lieková terapia: analgetiká, NSAID, svalové relaxanciá, chondroprotektory, vitamíny skupiny B, prostriedky na zvýšenie prietoku krvi, sedatíva;
• fyzioterapia: terapia bahnom, fonoforéza, elektrické postupy, magnetoterapia, parafínové a ozoceritové aplikácie, terpentínové kúpele, terapia rázovými vlnami;
• trakcia chrbtice (druhy pod vodou a suchá metóda);
• akupunktúra, apitherapia, hirudoterapia, manuálna terapia, reflexná terapia, osteopatia;
• používanie lekárskych simulátorov na chrbát;
• fyzikálna terapia. S porážkou rôznych častí podporného stĺpca efektívne metódy: gymnastika Shishonin, Bubnovsky, gymnastika pre cervikálny, komplex na posilnenie svalov chrbta a chrbtice, dychové cvičenia;
• používanie zdravotníckych pomôcok s viacerými ihlami: aplikátor Lyapko a ipplikátor Kuznetsov;
• terapeutická masáž (hardvérové ​​techniky, manuálna verzia).

Dozviete sa o príznakoch dorsopatie hrudnej chrbtice ao vlastnostiach liečby negatívneho komplexu symptómov.

Prečítajte si o lumbarizácii stavca S1 ao tom, ako liečiť vrodené abnormality na tejto adrese.

Chirurgická liečba závažných patológií:

• punkcia vertebroplasty chrbtice;
• endoskopické, laserové, mikrodiscektómia, iné typy discektómie.

Čo robí špecialista?

Vertebrologist rieši niekoľko problémov:

• študuje klinický obraz patológie;
• robí predbežnú diagnózu;
• odporúča diagnostické opatrenia založené na sťažnostiach pacientov;
• na základe výsledkov testov, analýz, inštrumentálne štúdie naznačujú konečnú diagnózu;
• vyberá liečebný režim;
• kontroluje proces terapie;
• poskytuje rady pri prevencii opakovania, zachovaní zdravia chrbta a chrbtice.

Akcie lekára:

• rozhovory s pacientom, skúma históriu, objasňuje sťažnosti;
• vyšetruje pacienta, vykonáva vyšetrenie chrbta;
• robí niekoľko testov na podozrenie na vývoj patológie chrbtice, svalov, väzov;
• odporúča typy diagnostických opatrení;
• vyhodnocuje údaje z testov, skúma röntgenové žiarenie, obraz tkanív po jednotlivých častiach po MRI, objasňuje diagnózu;
• rozhodne, ktorý typ liečby je vhodný. S miernymi a stredne závažnými ochoreniami chrbta a chrbtice to môžete urobiť konzervatívnymi metódami. Chrbtica sa snaží využiť všetky prostriedky, aby sa vyhla operácii;
• ak je konzervatívna liečba neúčinná alebo choroba postupuje rýchlo, napríklad skolióza 3. stupňa sa presunula na štvrtú, potom bude potrebná pomoc neurochirurga. Mnohé moderné metódy chirurgického zákroku sú menej traumatické, nevyžadujú celkovú anestéziu, sú sprevádzané kratšou dobou rehabilitácie;
• lekár predpíše dátum nasledujúceho stretnutia, poradí sa, aby sa zabránilo exacerbáciám. Skúsený špecialista odporúča domáce prostriedky, ktoré môžu byť použité na zmiernenie nepohodlia pri chronických léziách kostí a chrupavkových štruktúr.

Kedy sa obrátiť na chrbticu

Ak sa objavia negatívne príznaky, je potrebná návšteva špecialistu:

• bolesť v ktorejkoľvek časti chrbtice;
• spazmus svalov chrbta a krku;
• vzhľad bolesti hlavy, tinitus, znecitlivenie končatín, závraty;
• rozmazané videnie, strata sluchu;
• "Mlha" alebo "hviezdy" pred očami;
• akútna a mierna bolesť v bedrovej oblasti, prudko sa rozširujúca k nohe;
• tuhosť pri prebudení;
• bolesť pri ohýbaní, zdvíhanie bremien, otáčanie;
• bolesť, mierna bolesť v kostrčovej kosti, krížovke, bedrovej oblasti alebo hornej časti chrbtice;
• svalový tonus klesá, reflexy sú narušené;
• studená a necitlivá koža na nohách a nohách;
• v ramenách a nohách sa objavujú husacie hrbole;
• k syndrómu bolesti sa pridáva nedobrovoľné močenie alebo defekácia;
• periodicky stúpa tlak;
• poruchy v srdcovej zóne rušia, ale kardiogram neodhalí významné odchýlky.

Vertebrologist lieči mnohé choroby ortopedickej a neurologickej povahy:

Ďalšie informácie o pravdepodobných príčinách akútnej bolesti chrbta pri vstávaní a o pravidlách liečby bolesti.

V tomto článku sú uvedené prvé príznaky štipnutia ischiatického nervu, ako aj liečba ochorenia pomocou injekcií.

Prejdite na stránku http://vse-o-spine.com/bolezni/gryzha/shmorlya-grudnogo-otdela.html a pozrite si výber účinných liečebných postupov pre Schmorlovu herniu hrudnej chrbtice.

Chrbtica poskytuje pomoc pri nasledujúcich problémoch:

• vrodené abnormality nosného stĺpca;
• výskyt cerebrálnych komplikácií na pozadí štipnutia nervov, krčnej osteochondrózy;
• syndróm piriformis;
• degeneratívne - dystrofické zmeny v prvkoch chrbtice;
• narušené bedrové "lumbago" v kombinácii s bolesťou v krížovej dutine;
• deštrukcia stavcov s aktívnym lúhovaním vápnika u žien v menopauze;
• bol zistený nádor v paravertebrálnej zóne, väzivový aparát, miecha, miechy alebo metastázy v kostných štruktúrach;
• na pozadí patologických procesov dochádza k kompresii kostnej trubice - vyvíja sa stenóza miechového kanála;
• bolesť v chrbtici, slabosť svalového tkaniva;
• X-lúče ukazujú vertebrálne zlomeniny: jednoduché, viacnásobné, nekomplikované, komplikované.

Diagnostické metódy

Vertebrology neustále prijíma moderné metódy skúmania orgánov a tkanív u pacientov s patológiou podporného stĺpca a paravertebrálnej zóny. Predtým sa lekári museli spoliehať len na röntgenové žiarenie, teraz boli vytvorené účinné, vysoko informatívne metódy a zariadenia, ktoré zobrazujú každý milimeter postihnutej oblasti.

Okrem tradičného röntgenového snímky vertebrolog určuje:

• zobrazovanie magnetickou rezonanciou na detekciu najmenších detailov indikujúcich poškodenie alebo kompresiu mäkkých tkanív, krvných ciev, koreňov nervov, väzov, miechy;
• scintigrafia kostry na identifikáciu metastáz v onkopatológii;
• Dopplerova sonografia na posúdenie stavu krvných ciev;
• elektromyografia na pochopenie stavu svalu;
• počítačová tomografia na stanovenie kostného tkaniva;
• krvný test na stanovenie hodnôt C-reaktívneho proteínu v prípade podozrenia na prienik do stavcov nebezpečného patogénu;
• Ultrazvuk chrbtice, ultrazvukové vyšetrenie brušných orgánov, srdce, orgány urogenitálneho systému.

Ďalšie užitočné informácie o tom, čo je to vertebrology a čo študuje v oblasti medicíny, nájdete v nasledujúcom videu:

Vertebrology - mýtická veda

Vertebrology je mýtická veda modernej medicíny, ktorej prívržencami sú tí, ktorí majú aspoň nejaký vzťah k liečbe ochorení chrbtice. Či už je to masážny terapeut, manuálny terapeut alebo neurochirurg, alebo ortopedický traumatológ s neuropatológom, každý si hovorí vertebrologists. Na jednej strane sa to zdá byť správne, ale na druhej strane? Na základe definície tohto prof. NG Fomichev, vertebrology - veda etiológie, patogenézy, kliniky, diagnostiky, prevencie, epidemiológie a organizácie lekárskej starostlivosti pri patologických stavoch chrbtice, ako aj systémov, orgánov a tkanív s ňou spojených funkčne a anatomicky.

Inými slovami, vertebrology je nezávislá oblasť lekárskych poznatkov, ktorá kombinuje všetky predchádzajúce skúsenosti modernej medicíny, jednoty a boja protikladov. To je ten druhý dôvod, prečo vertebrology, bohužiaľ, ešte nedostal oficiálny status a zostáva mýtickou vedou.

S jednotou je jasné, že toto je túžba adeptov, ktorí využívajú všetky skúsenosti, aby poskytli trpiacemu maximálnu pomoc. Ale opak je presne ten rozdiel v skúsenostiach adeptov. Napríklad chirurgovia pevne veria, že vertebrálna chirurgia je základom vertebroológie. Okrem toho, neurochirurgovia tvrdia, že toto je presne neurochirurgia a celkom úspešne to dokazujú. Ortopedici a traumatológovia sú si istí, že chirurgická vertebroológia vznikla na ich ceste, s ktorou neuropatológovia jednoznačne nesúhlasia. Manuálni terapeuti, ktorí prijali históriu, veľmi úspešne bojovali proti všetkým útokom, odvolávajúc sa na také autority ako Hippokrates z Kos (460–390 pnl), ktorí vo svojej práci „O povahe kostí“ podrobne opísali anatómiu chrbtice, prírodu dislokácia stavcov a ich spojenie s paralýzou končatín. Tvrdia tiež, že to bol Hippokrates, ktorý najprv navrhol liečbu vertebrálnych dislokácií pomocou manuálnej metódy (repozície), ako aj kreslením a pumpovaním pacienta na hlaveň. Podľa ich názoru, hlboké vedomosti a skúsenosti Hippokrates umožňuje s dobrým dôvodom ho nazvať otcom vertebrology. Čo neuropatológovia tiež nesúhlasia. Aký druh otcovstva Hippokratov možno prediskutovať, ak prvý opis poranenia chrbtice a metódy jeho liečby siaha do inej 3000-2500. BC, v slávnom papyruse Edwinovi Smithovi, preložil slávny egyptolog J.H.Breasted (1930)?

V papyruse je uvedených šesť prípadov poranenia stavcov, medzi ktorými boli výrony, zlomeniny a výrony. Egypťania vedeli, že poranenie chrbtice s poškodením miechy spôsobuje paralýzu končatín a dysfunkciu panvových orgánov. Títo pacienti boli liečení aplikovaním mäsa a medu na krk a pacient musel byť neustále v sede. Popis prípadu 32 hovorí: „Na prvý deň uviazate mäso, uvoľníte obväzy a aplikujete sadlo na hlavu a krk... Potom s ním budete denne zaobchádzať s medom, až kým nebude lepšie.“ V tomto papyruse nie je ani náznak chirurgického zákroku a najmä manuálnej terapie. Vážení kolegovia, tak si môžete pokojne oddýchnuť, keď sedíte na boku cesty, zatiaľ čo oddiel sa prechádza spolu v rade neuropatológov.

Pokiaľ ide o Hippokrata, stačí pripomenúť metódy liečby kyfotických deformít, ktoré navrhol. Prvý z nich (Hippokratov rebrík) bol, že pacient bol zviazaný tvárou na dlhé schodisko, ktoré bolo pripevnené na stenu, a potom tlačil tak, že pacient, ktorý opísal veľký oblúk vo vzduchu, padol na chrbát. Hippokrates predpokladal, že hrb je opravovaný. Druhé zariadenie je trakčný stôl, na ktorom bol pacient vystavený naťahovaniu pozdĺž osi chrbtice a stlačenie na vrchol deformácie pomocou dosky, ktorej jeden koniec bol upevnený v stene, a druhý lekár stlačený svojou vlastnou hmotnosťou. Ukazuje sa teda, že Hippokrates z Kosu, skôr otec inkvizície, než vertebrology.

„Áno, toto všetko nie je nič viac ako šamanizmus a sadizmus negramotných ľudí. A vertebroológia je predovšetkým veda “- neurochirurgovia kategoricky vyhlasujú. A naopak, apelovať na príbeh. Presnejšie povedané, Pavlovi z Aeginy (AD 625–690), ktorému sa pripisuje prvý pokus o dekompresnú laminektómiu: - „... ak je jeden z procesov stavca zlomený, dá sa ľahko zistiť vyšetrením prstom a potom sa má koža odrezať, tento fragment odstrániť a znova šiť ranu. " Toto je prvý vedecký prístup a prvá operácia chrbtice! A tak Pavol z Aeginy nie je len významnou osobnosťou stredoveku, ale aj prvým vertebrologským apoštolom.

Ortopédi a traumatológovia boli v tomto vyhlásení rozhorčení:
O čom to hovoríte? Uvidíte tu so svojím apoštolom. Počuli ste už niekedy o biomechanike? Strih kože, odstrániť prívesok a blázon môže. A kde je stabilizácia chrbtice, obnovenie jej podpory a funkčnosti? Mám čo chváliť, dekompresnou laminektómiou. Viete dokonca, že po Pavlovi trvalo viac ako trinásť storočí, kým izolovali a podrobne opísali syndróm laminektomizovanej chrbtice. Za čo špeciálne a mnoho vďaka ortopedickej a traumatológovi Ya.L. Tsivyanu. Mimochodom, boli to oni, ktorí koncom 50-tych rokov minulého storočia považovali problémy chrbtice za prioritnú oblasť výskumu Novosibirského výskumného ústavu traumatológie a ortopédie. Vytvoril aj školu národnej vertebroológie, ktorá s dôverou obsadila vedúcu pozíciu v krajine a dodnes ju zachovala. Žiaci YL Tziv'yan pracovali a mnohí pokračovali v práci nielen na území bývalého Sovietskeho zväzu, ale prakticky na celom svete. A ak si spomeniete na ostatné školy a na mená, ktoré zvýšili našu profesiu na vrchol vertebroológie, potom... "

„Nuž, v poriadku, dobre, ste naši horolezci,“ prerušili pacienti zmätky, „lepšie mi povedzte, ak som v závere napísal„ konzultáciu s vertebrologom “. Ktorý z vás?

Ale naozaj, koľko najväčších myslí naplnilo prasiatko vertebroológie... Aký druh prasiatka je tam? Nie je to prasiatko, nie. Toto je celý košík! Áno, je to vozík, vozík neoceniteľných vedomostí, starostlivo konzervovaný a starostlivo doplnený. Len jeden problém - opäť prorok Krylov I.A mal pravdu:

"Ak nie je v súdruhoch žiadna dohoda,
No, ich podnikanie nebude robiť,
A nebude to fungovať z neho, len múka.
Raz Swan, Cancer da Pike
Preprava batožiny
Vyliezli z kože a vozík je stále mimo cesty!
A všetci ho spojili všetci traja.
Poklazh by to pre nich bolo jednoduché a jednoduché:
Áno, Labuť sa rozbije do oblakov
Rakovina sa pohybuje dozadu a Pike sa vtiahne do vody.
Kto je na vine, kto má pravdu, nie je na nás, aby sme súdili;
Áno, sú tam len veci. “

Kto je vertebrologist a aké choroby lieči

Vertebrologist je kvalifikovaný úzky odborník, ktorého oblasť činnosti zahŕňa špeciálne metódy diagnostiky a liečby hlavne ochorení chrbtice. Vertebrology je jednou z najviac mladých oblastí v medicíne. Zaberá osobitné miesto medzi neurológiou, neurochirurgiou a ortopédiou.

Kedy potrebujem kontaktovať chrbticu?

Po prvé, ľudia, ktorí majú trvalé bolesti hlavy, rovnako ako bolesti v krčku a ďalších častiach chrbtice, potrebujú radu od vertebrologist. Je potrebné kontaktovať tohto špecialistu a osoby s nasledovnými značkami:

• zmena intenzity alebo povahy bolesti v chrbte, výskyt vyžarujúcej bolesti (ktorá sa podáva iným orgánom);
• pocit slabosti v horných a dolných končatinách, parestézia (zmeny citlivosti kože);
• bolestivé pocity v oblasti srdca s normálnymi EKG údajmi;
• obmedzenie motorickej aktivity v kĺboch ​​chrbtice;
• náhle zmeny hodnôt krvného tlaku sprevádzané bolesťou hlavy, palpitáciami, závratmi;
• prístup dysfunkcií panvových orgánov (akútna retencia moču alebo mimovoľné močenie).

Deti sa často môžu sťažovať na bolesti hlavy a bolesti chrbta. Príčinou týchto stavov môžu byť zmeny v mieche. V takýchto prípadoch je povinná konzultácia s pediatrickým vertebrologom.

Aké choroby vertebrologické pokrytie?

Oblasť činnosti vertebrologistu zahŕňa diagnostiku a terapeutické opatrenia pre takéto patologické patológie:

• osteochondrózy a iných patológií chrbtice degeneratívne-dystrofickej povahy;
• neoplastické nádory chrbtice a miechy;
• herniovanú medzistavcovú platňu;
• abnormality chrbtice;
• zúženie lúmenu miechového kanála;
• posttraumatické zmeny chrbtice a miechy;
• vertebrálne zlomeniny s poškodením miechy a bez nej;
• deformačné zmeny chrbtice.

Musíte však pochopiť, že lekár-vertebrologist sa zaoberá nielen porušením štruktúry a funkcie chrbtice, ale aj patológií okolitých tkanív, okolitých kĺbov a prvkov nervového systému. Ako výsledok, on môže tiež liečiť vegetatívne-cievna dystónia, ischalgia, lumbago, ischias.

V niektorých prípadoch môže byť nástup prejavov klinických príznakov patologického stavu chrbtice spojený s výskytom symptómov, ako sú: bolesti žalúdka, bolesti hlavy a bolesti srdca, narušenie pankreasu a obličiek. Nástup vývoja ochorenia môže byť teda sprevádzaný určitými ťažkosťami v diagnostike chrbtovej patológie vertebrologom, a to v dôsledku sprievodných porúch, ktoré nie sú v jeho kompetencii.

Diagnostické metódy vertebológie

Identifikovať patológiu chrbtice a diferenciálnu diagnostiku pomocou nasledujúcich metód vyšetrenia pacienta:

• objektívne vyšetrenie pacienta (vyšetrenie, palpácia);
• funkčné testy (otočenie a naklonenie tela, hlava, ktoré umožňujú vyhodnotiť pohyblivosť chrbtice a identifikovať patológiu);
• X-ray diagnóza chrbtice (používa sa na objasnenie stavu kostí);
• ultrazvukové vyšetrenie;
• počítačová tomografia (na detekciu tvorby nádorov);
• zobrazovanie magnetickou rezonanciou (najinformatívnejšia metóda diagnostiky patológií chrbtice a jej okolitých štruktúr, tkanív).

Liečebné metódy vo vertebrologii

Všetky metódy používané na liečbu pacientov so spinálnymi patológiami sú rozdelené na operatívne a konzervatívne. Operačné metódy sa používajú v extrémnych prípadoch, spravidla sa snažia vyhnúť. Najobľúbenejšími metódami v liečbe patológií stavcov sú špeciálna masáž a manuálna terapia.

Chirurgická liečba

Chirurgická liečba patologických patologických stavov sa vykonáva v celkovej anestézii. Moderná chirurgia čoraz viac využíva minimálne invazívne operácie. Takéto spôsoby prevádzky sú technicky oveľa ťažšie, ale pacienti ich ľahšie tolerujú a menej traumatizujú.

Vertebroplasty je jednou z najmodernejších minimálne invazívnych metód na liečbu patologických stavov chrbtice. Podstatou tejto techniky je vyplnenie kostného defektu špeciálnym medicínskym lepidlom určeným na lepenie zlomených stavcov. Táto liečba sa vykonáva bez jediného rezu, v lokálnej anestézii a je riadená ultrazvukom.

Konzervatívna liečba

Osteopatická liečba umožňuje zmierniť všeobecný stav po prvom sedení: zlepšuje sa prívod krvi v tkanivách chorého orgánu, v dôsledku čoho dochádza k úbytku bolesti.

Dobrý terapeutický účinok sa dosahuje použitím metódy chrbtového natiahnutia. Pre takú liečbu, gramotnosť, opatrnosť a skúsenosti lekára sú veľmi dôležité, pretože nesprávne vykonávanie tohto postupu môže zhoršiť stav pacienta. Fyzioterapeutické techniky sú široko používané.

Reflexoterapia sa používa ako pomocná liečebná metóda. Tento spôsob liečby je uznávaný ako oficiálny liek. Reflexológia poskytuje trvalý pozitívny účinok pri liečbe patológií chrbtice, ktorá sa dosahuje vplyvom rôznych hĺbok injekcií na biologicky aktívne body ľudského tela.

Niektoré prípady vyžadujú lekársku starostlivosť, po ktorej je predpísaná terapeutická gymnastika. Priebeh adekvátnej fyzickej námahy na chrbtici vám umožňuje konsolidovať účinok po liečbe liekom a zabrániť výskytu recidívy (opakovaný výskyt ochorenia).

Vlastnosti detského vertebrologist

Poruchy chrbtice sa môžu vyskytnúť v každom veku. Vzhľadom k tomu, že telo dospelého a dieťaťa má určité rozdiely, detská chrbtica by sa mala zaoberať problémami chrbtice u detí. Jeho kompetencia zahŕňa patológiu chrbtice, ako tínedžera a novorodenca.

Detský vertebrologist by mal identifikovať a pozorovať patologické zmeny stavcov a blízkych štruktúr (medzistavcové platničky, svaly, kostné tkanivo, miecha, väzy). O niečo skôr, keď sa u dieťaťa zistila patologická choroba chrbtice, šiel dlhú cestu k stanoveniu diagnózy a predpisovania liečby: pediater, chirurg, neuropatológ, ortopedický chirurg, neurochirurg. Dnes sa tieto otázky zaoberajú vertebrologistom detí.

Najčastejšie v detstve sú patológie chrbtice vo forme skoliózy a kyfózy. Menej časté sú vrodené anomálie vertebrálneho vývoja a poranenia pri pôrode, nádorové formácie v štruktúrach chrbtice.

záver

Vertebrálne patológie nepochybne významne zhoršujú kvalitu života. Takéto ochorenia sú často sprevádzané neznesiteľnými bolesťami a obmedzením fyzickej aktivity. Moderná medicína je však schopná efektívne sa vyrovnať s týmito problémami, vrátiť pacienta do plného života. V tomto zložitom prípade bude pacientom pomáhať kvalifikovaný vertebrologists.

Ako si vybrať ortopedický vankúš pre osteochondrózu krčka maternice?

Získajte bezplatnú knihu "Ako si vybrať ortopedický vankúš na osteochondrózu krčka maternice" od skúseného lekára na cvičenie, fitness trénera a špecialistu na zdravie chrbtice Alexandra Bonina!

Oddelenie chirurgickej chirurgie N9

Hovorí plynule v technike vykonávania rôznych high-tech chirurgických zákrokov pre nádory chrbtice, panvových kostí, mäkkých tkanív a rekonštrukčných techník. Aktívne sa angažuje aj vo vedeckých aktivitách, čo je znamením najnovších poznatkov modernej onkológie, aktívne ich aplikuje vo svojej každodennej práci.
Opakovane uskutočňované prezentácie a prednášky na medzinárodných sympóziách (ISOLS, EMSOS, GlobalSpineCongress, atď.) Sú členom medzinárodnej asociácie chirurgov chrbtice AOSpine.
Má viac ako 150 publikácií, 4 monografie, je jedným zo spoluautorov Atlas onkologických operácií, onkologického manuálu.

Hlavnými oblasťami výskumu sú kombinované metódy diagnostiky a liečby nádorov chrbtice a panvových kostí.

V oddelení vykonávajú chirurgickú liečbu:

Spinálne nádory

Dnešná onkologická veda je komplexnou, multidisciplinárnou disciplínou, ale aj na pozadí najmodernejších medicínskych oblastí vyniká mladá disciplína, ktorá sa zaoberá liečbou patológií chrbtice. Mnohé typy malígnych nádorov vedú k vzniku metastáz v kostiach: napríklad ide o bežný karcinóm prsníka, rakovinu prostaty, rakovinu pľúc, rakovinu obličiek a rakovinu štítnej žľazy. Nedávno boli pacienti s takými malígnymi nádormi považovaní za nevyliečiteľných a boli poslaní na symptomatickú paliatívnu liečbu. Technický pokrok a rozvoj chirurgických škôl neustále menia situáciu k lepšiemu: čoraz viac pacientov s nádormi chrbtice sa považuje za aktívnych a má pozitívnu prognózu života. Pacienti s malígnymi léziami chrbtice často trpia bolesťou, nestabilitou podporného zariadenia, neurologickými problémami, kompresiou miechy. Keďže sa vyvíja chirurgická liečba nádorov chrbtice, títo pacienti majú viac a viac príležitostí na získanie účinnej pomoci. Zhoršenie funkčného stavu a bolesť chrbtice u približne 70% pacientov sú prvými prejavmi rakoviny. Kompresia (kompresia) miechy je pozorovaná v 10-20% prípadov - iba táto skupina pacientov má približne 25 000 pacientov ročne a ich počet má tendenciu sa zvyšovať. Chirurgia pre lézie chrbtice môže významne znížiť utrpenie pacienta, znížiť bolesť vo viac ako 80% prípadov, zvýšiť funkčnú aktivitu. Operácia chrbtice je technicky veľmi zložitá, pokiaľ ide o prístup, použité zariadenia, vybavenie, softvér pre technológie a mnoho ďalšieho.

Na oddelení vertebrálnej chirurgie používajú onkológovia počítačové modelovanie a 3D vizualizačné techniky. Na to, samozrejme, vyžaduje určitú flotilu počítačových zariadení, softvér, ďalšie školenia lekárov v oblasti týchto technológií. Niekoľko desaťročí sa tento typ chirurgického zákroku uskutočňoval, čo sa nazýva dekompresívna laminektómia. Podstatou tejto operácie je odstránenie časti stavca a / alebo nádorového tkaniva, aby sa uvoľnil miechový kanál.

Vertebroplasty je minimálne invazívna metóda na liečbu malígnych nádorov, ktorá zabezpečuje stabilizáciu postihnutého segmentu. Hlavnými výhodami tejto techniky sú krátke obdobia hospitalizácie, ktoré môžu byť len 2 dni, nízka invazivita, najrýchlejšie zotavenie pacienta, možnosť vykonania protinádorovej liečby nasledujúci deň po zákroku. Manipulácia sa vykonáva pod rádiologickou kontrolou. Inštalovanou ihlou sa do dutiny ohniska vstrekuje kvapalný polymetylmetakrylát, ktorý potom polymerizuje a vytvrdzuje, čo zaisťuje následnú stabilitu tohto segmentu. Komplikácie s touto manipuláciou nie sú vyššie ako 5%.

Dekompresívne stabilizačné operácie: odstránenie metastáz je tiež sprevádzané stabilizáciou chrbtovej štruktúry, pretože v dôsledku poškodenia fazetových kĺbov sa vytvára nestabilita chrbtice (dekompresná laminektómia s transpedikulárnou fixáciou).

Chirurgovia vykonávajú čiastočnú resekciu alebo úplné odstránenie jedného alebo viacerých stavcov a potom vytvoria plastickú chybu, ktorá vznikla. Zároveň je potrebné vykonať kvalitatívnu stabilizáciu chrbtice, ktorá jej umožní obnoviť jej podpornú funkciu, zabezpečiť potrebnú stabilitu a pohyblivosť a odstrániť / znížiť bolesť. Operácie sú nasledovné: odstránenie nádoru s resekciou stavcov, korporácia (odstránenie tela stavca), spondylektómia (odstránenie celého stavca). Rozšírené operácie môžu zahŕňať odstránenie nielen stavcov a okolitých nádorových tkanív, ale napríklad aj rebrových oblastí alebo mäkkých tkanív, ktoré sú súčasťou procesu, v závislosti od povahy poškodenia tkaniva nádorom.

Minimálne invazívne operácie sú aktívne sa rozvíjajúcou oblasťou v chirurgickej liečbe onkologických patológií chrbtice, zameraných na skrátenie času rehabilitácie, zníženie krvných strát a minimálnej traumy okolitých tkanív. To zahŕňa endoskopické zásahy a operácie zahŕňajúce laserovú technológiu. Kifo alebo vertebroplastika chrbtice sa nazýva minimálne invazívna procedúra zameraná na obnovenie integrity stavca v prípade jeho zlomeniny na pozadí osteoporózy, nádorového procesu atď. Táto manipulácia pomáha stabilizovať chrbticu a pomáha predchádzať vzniku zlomenín v budúcnosti. Kyphoplasty sa nevykonáva v prípade zlomeniny vertebrálneho tela, osteomyelitídy (zápal kostného tkaniva), koagulopatie (poruchy zrážanlivosti), alergie na cementovú látku alebo intolerancie na kontrastné prípravky. Relatívne kontraindikácie zahŕňajú systémovú infekciu, závažné zúženie centrálneho kanála v dôsledku vytesnenia kostného fragmentu alebo epidurálneho neoplazmu, myelopatie alebo radikulopatie v zlomovej zóne. Termoablácia, ultrazvuk alebo rádiofrekvencia, jednoducho povedané, zahrieva určité nervy, aby ich koaguloval a zbavil sa bolesti. Iným názvom je rádiofrekvenčná denervácia.

Nádory panvy

Oddelenie vykonáva výskumnú prácu:

A) Predmetom vedeckého výskumu je kombinovaná liečba spinálnych nádorov.

Moderné pokroky v onkológii významne zlepšili výsledky liečby pacientov so zhubnými nádormi. Čoraz väčší počet pacientov teda žije v metastázach v kostrových kostiach, vrátane chrbtice. Preto sa problém liečby spinálnych nádorov stáva v dnešnej dobe stále naliehavejším problémom. Využívanie moderných medicínskych technológií založených na individuálnom prístupe k pacientovi výrazne zlepší výsledky liečby tejto kategórie pacientov.

Cieľ projektu. Zavedenie individualizovaného prístupu pri výbere taktiky liečby významne zlepší výsledky liečby pacientov s nádorovými léziami chrbtice.

Opis navrhovaného vedeckého výskumu. Navrhovaná výskumná práca je zameraná na vytvorenie individualizovaného prístupu k liečbe pacientov s nádorovými léziami chrbtice, vytvorením špecializovaných prognostických stupníc, ktoré zohľadňujú všetky najnovšie pokroky v liečbe nádorov miechy. Táto technika umožní vyhnúť sa značnému počtu chýb pri plánovaní liečby u týchto pacientov.

B) Predmetom výskumu je kombinovaná liečba pacientov s nádormi panvovej kosti.

Nádory panvovej kosti sú relatívne zriedkavou lokalizáciou kostných nádorov. Napriek úspechom modernej onkológie a chirurgie zostáva liečba a diagnostika nádorov panvových kostí komplexnými problémami klinickej onkológie. Najčastejšie sa táto patológia vyskytuje v pracovnom veku a v minulosti viedla k vykonaniu mrzačiacich operácií a pretrvávajúcej invalidite pacientov, v súčasnosti prístupy k chirurgickej liečbe nádorov panvových kostí naznačujú spolu s odstránením nádoru výkon rekonštrukčných plastických operácií. Vývoj počítačových a 3D technológií v medicíne a technológii umožnil prielom vo vytváraní jednotlivých protetických systémov, vrátane tých, ktoré sú založené na 3D tlači zliatin titánu, čo umožňuje šetrenie orgánov, zníženie výskytu komplikácií, urýchlenie rehabilitácie a zlepšenie kvality života pacientov s nádorom panvových kostí.,

Cieľ projektu. Zlepšiť výsledky liečby pacientov s nádormi panvovej kosti v dôsledku zlepšenia chirurgických techník, metód predoperačného plánovania, použitia moderných biomateriálov a fixačných systémov.

Opis vedeckých prístupov a metód používaných na riešenie úloh. Spolu s ruskými spoločnosťami sa vyvíjajú modulárne systémy a endoprotézy, ktoré nahrádzajú kostné defekty vyplývajúce z odstránenia nádorov panvovej kosti. Metóda je založená na osobných diagnostických údajoch pacienta, na základe ktorých je simulovaný 3D model panvy a nádorovej lézie. Úrovne resekcie kostí sú plánované na počítači, berúc do úvahy princípy radikalizmu, potom je endoprotéza modelovaná na rekonštrukciu vytvoreného kostného defektu a jeho pevnosť je vyhodnotená špeciálnym softvérom. Ďalším krokom je vytvorenie plastického modelu oblasti pôsobenia a endoprotézy pomocou 3D tlače na odhad biomechanických parametrov rekonštruovanej oblasti. Po schválení individuálneho návrhu endoprotézy lekármi, klinikmi a biomechanickými inžiniermi sa endoprotéza vyrába z titánových zliatin, vrátane použitia 3D aditívnych technológií. Povrchy implantátov susediacich s kosťami sú ošetrené osteoindukčným nano povlakom.

Valiev Aslan Kamraddinovich Cand.

Vedúci výskumný pracovník
Kvalifikovaný odborník, ktorý sa zaujíma o túto špecializáciu, sa aktívne zapája do života oddelenia. Zvládol a uviedol do klinickej práce také moderné metódy liečby spinálnych neoplastických lézií, ako je perkutánna osteoplastika, perkutánna selektívna blokáda chrbtice a periférnych nervov, roboticky asistované chrbtice a panvové kosti a operácie pod kontrolou navigačného systému.
Aktívne realizuje techniku ​​minimálne invazívnych zákrokov pre spinálne tumory. Má široký chirurgický potenciál, vlastní všetky typy chirurgických zákrokov pre nádory kostrových a mäkkých tkanív.

Sofronov Denis Igorevich Km.n.

Výskumný pracovník
Praktické záujmy zahŕňajú moderné metódy chirurgie nádorov chrbtice a panvových kostí, kože, mäkkých tkanív, ako aj paliatívnej starostlivosti. Vlastní všetky typy chirurgických zákrokov, vrátane pokročilého, kombinovaného, ​​rekonštrukčného plastu, minimálne invazívneho (vertebro, osteoplastika) v primárnych a metastatických nádoroch kostí, mäkkých tkanív a kože lokalizovaných v tele, panve, chrbtici, retroperitoneálnom priestore. účasť na ruských a medzinárodných konferenciách a seminároch. Je členom EESG (Východoeurópskej študijnej skupiny pre sarkóm).
Je autorom 15 vedeckých článkov publikovaných vo významných ruských a zahraničných publikáciách. Od roku 2017 je vedeckým tajomníkom časopisu „Sarkómy kostí, mäkkých tkanív a kožných nádorov.

Shchipahin Sergej Alekseevich Ph.D.

Lekár pobočky
Je členom Východoeurópskej skupiny pre štúdium a liečbu sarkómov. Pravidelne sa zúčastňuje sympózií, konferencií venovaných problematike diagnostiky a liečby primárnych a metastatických nádorov chrbtice a panvy, ako sú: onkológovia kongresy krajín SNŠ, Rusko, "Moderné technológie v liečbe primárnych a metastatických nádorov chrbtice", "Mutars: Workshop", " 4. SpineTumorsDay.

Borzov Kirill Aleksandrovich

Lekár pobočky
V súčasnosti pracuje na svojej diplomovej práci. Je členom AO Spine Society, ESSG (študijná skupina pre východoeurópske sarkómy) a je autorom článkov vo vedúcich odborných lekárskych časopisoch.

Andrey Kulaga

Lekár pobočky
Praktické záujmy zahŕňajú moderné metódy chirurgie nádorov chrbtice a kostí panvy, kože, mäkkých tkanív, ako aj chemoterapie a paliatívnej starostlivosti. Vlastní všetky typy chirurgických zákrokov, vrátane pokročilého, kombinovaného, ​​rekonštrukčného plastu, minimálne invazívneho (vertebro, osteoplastika) v primárnych a metastatických nádoroch kostí, mäkkých tkanív a kože lokalizovaných v tele, panve, chrbtici, retroperitoneálnom priestore. Aktívne sa zúčastňuje medzinárodných konferencií a seminárov. Je členom EESG (Východoeurópskej študijnej skupiny pre sarkóm). Je účastníkom a pravidelným rečníkom Eurázijskej onkologickej federácie (EAFO) - onkologickej federácie Eurázie. Predseda ruského kongresu o rakovine.
Autor 10 vedeckých článkov publikovaných v popredných ruských a zahraničných publikáciách.

Základné princípy vertebrálnej chirurgie Text vedeckého článku na tému "Medicína a zdravotníctvo"

Abstrakt vedeckého článku o medicíne a verejnom zdraví, autorom vedeckej práce je Dubusse Jean

Akýkoľvek chirurgický zákrok porušuje integritu pacienta. Z času na čas sa intervencia na chrbtici vykonáva podľa naliehavých životných indikácií, keď vedie princíp „priamočiara“. Za iných okolností nie sú indikácie pre operáciu životne dôležité, ale hovoríme o normalizácii funkcie a vzhľadu. Prvým krokom je dôkladná príprava a plánovanie prevádzky. Hlavným princípom je ochrana nervových štruktúr miechy a jej koreňov. Pomalá postupná korekcia deformity chrbtice je často efektívnejšia a bezpečnejšia ako rýchla a ostrá. Konečná 3D harmónia chrbtice ako celku ako časti tela je lepšia ako korekcia čistého Cobbovho uhla. Cieľom každej operácie fúzie chrbtice je dosiahnuť 3D rovnováhu na úrovni tela aj na úrovni prechodových diskov nad a pod prístrojovou zónou. V prednáške sú podrobne opísané štýly pacienta, prístupy, nástroje a transplantáty, hlavné stratégie korekcie deformácií, analýza deformácií (globálnych a lokálnych), rôzne spôsoby korekcie, najpoužívanejšie opravné techniky (kompresia, distrakcia, translácia, axiálna rotácia), pooperačné vyšetrenie so špeciálnym dôrazom na vyrovnanie chrbtice a dosiahnutej rovnováhy. Každý pacient by sa mal považovať za jediného pacienta a jeho liečba by sa mala prispôsobiť. Je veľmi dôležité pochopiť, že najúčinnejšia a najrýchlejšia liečba by sa mala realizovať v prípadoch komplikovaných neurologickými príznakmi. Pre citáciu: J. Dubusset. Základné princípy vertebrálnej chirurgie // Spinálna chirurgia. 2016. zväzok 13. č. 4. P. 95-103.

Súvisiace témy v medicínskom a zdravotnom výskume, autorom vedeckej práce je Jean Dubasse,

ZÁKLADNÉ PRINCÍPY CHOROBY ŠPORTU

Akákoľvek expozícia tela pre váš vlastný prospech. Niekedy sa nejedná o život zachraňujúcu indikáciu a riadi sa priamym princípom. V iných prípadoch neexistujú indikácie, ktoré by zachránili život, ale cieľom operácie je zlepšiť a zlepšiť vzhľad. Prvý krok zahŕňa starostlivú prípravu a plánovanie operácie. Štruktúra miechy a jej nervových koreňov. Pomalá postupná korekcia deformity chrbtice je často efektívnejšia a bezpečnejšia ako rýchla a dramatická. Je to harmónia Cobbovho uhla. Tam je rovnováha medzi hore a dole prístrojové vybavenie. Kde sú najbežnejšie metódy korekcie, najbežnejšie metódy korekcie, a rovnováha bilancie. Liečba by nemala byť personalizovaná. Bolo dôležité si uvedomiť, že to bolo najviac komplikované potrebou neurologických symptómov. Tento dokument citujte ako: Dubousset J. Základné princípy chirurgie chrbtice. Hir. Pozvonoc. 2016; 13 (4): 95-103. V ruštine.

Text vedeckej práce na tému "Základné princípy vertebrálnej chirurgie"

O CHIRURGII OCHRANY

© J. DUBOUSSET, 2016

Národná akadémia medicíny, Paríž, Francúzsko Novosibirsk Výskumný ústav traumatológie a ortopédie. JL Tsiv'yana, Rusko

Akýkoľvek chirurgický zákrok porušuje integritu pacienta. Z času na čas sa intervencia na chrbtici vykonáva podľa naliehavých životných indikácií, keď vedie princíp „priamočiara“. Za iných okolností nie sú indikácie pre operáciu životne dôležité, ale hovoríme o normalizácii funkcie a vzhľadu. Prvým krokom je dôkladná príprava a plánovanie prevádzky. Hlavným princípom je ochrana nervových štruktúr miechy a jej koreňov. Pomalá postupná korekcia deformity chrbtice je často efektívnejšia a bezpečnejšia ako rýchla a ostrá. Konečná 3D harmónia chrbtice ako celku ako časti tela je lepšia ako korekcia čistého Cobbovho uhla. Cieľom každej operácie fúzie chrbtice je dosiahnuť 3D rovnováhu na úrovni tela aj na úrovni prechodových diskov nad a pod prístrojovou zónou. V prednáške sú podrobne opísané štýly pacienta, prístupy, nástroje a transplantácie, hlavné stratégie korekcie deformácií, analýza deformácií (globálnych a lokálnych), rôzne spôsoby korekcie, najvhodnejšie opravné techniky (kompresia, distrakcia, translácia, axiálna rotácia), pooperačné vyšetrenie špeciálny dôraz na vyrovnanie chrbtice a dosiahnutej rovnováhy. Každý pacient by sa mal považovať za jediného pacienta a jeho liečba by sa mala prispôsobiť. Je veľmi dôležité pochopiť, že najúčinnejšia a najrýchlejšia liečba by sa mala realizovať v prípadoch komplikovaných neurologickými príznakmi.

Kľúčové slová: vertebrálna chirurgia, deformácia chrbtice, 3D rovnováha.

Pre citáciu: J. Dubusset. Základné princípy vertebrálnej chirurgie // Spinálna chirurgia. 2016. V. 13. č. 4. P. 95-103. DOI: http://dx.doi.Org/10.14531/ss2016.4.95-103.

ZÁKLADNÉ ZÁSADY CHOROBY ŠPORTU J. Dubousset

Národný výskumný ústav medicíny, Paríž, Francúzsko, Novosibirsk inštitút traumatológie a ortopedickej n.a. Ya.L. Tsivyan, Novosibirsk, Rusko

Akákoľvek expozícia tela pre váš vlastný prospech. Niekedy sa nejedná o život zachraňujúcu indikáciu a riadi sa priamym princípom. V iných prípadoch neexistujú indikácie, ktoré by zachránili život, ale cieľom operácie je zlepšiť a zlepšiť vzhľad. Prvý krok zahŕňa starostlivú prípravu a plánovanie operácie. Štruktúra miechy a jej nervových koreňov. Pomalá postupná korekcia deformity chrbtice je často efektívnejšia a bezpečnejšia ako rýchla a dramatická. Je to harmónia Cobbovho uhla. Tam je rovnováha medzi hore a dole prístrojové vybavenie. Kde sú najbežnejšie metódy korekcie, najbežnejšie metódy korekcie, a rovnováha bilancie. Liečba by nemala byť personalizovaná. Bolo dôležité si uvedomiť, že to bolo najviac komplikované potrebou neurologických symptómov. Kľúčové slová: chirurgia chrbtice, deformácia chrbtice, 3D rovnováha.

Tento dokument citujte ako: Dubousset J. Základné princípy chirurgie chrbtice. Hir. Pozvonoc. 2016; 13 (4): 95-103. V ruštine. DOI: http://dx.doi.org/10.14531/ss2016A.95-103.

Akýkoľvek chirurgický zákrok vo väčšom alebo menšom rozsahu porušuje integritu tela pacienta, samozrejme, pre jeho vlastný prospech, ale vo väčšine prípadov zanecháva značku vo forme jazvy, dokonca aj pri použití minimálne invazívnych techník. Najdôležitejšie je princíp „rgtit pop posege“, vyhlásený v Hippokratovej prísahe. Z času na čas sa zákrok na chrbtici vykonáva z naliehavých dôvodov, kedy

Princíp „priamočiara“ sa stáva vedúcou. Pri mnohých iných okolnostiach nie sú indikácie pre operáciu životne dôležité, ale hovoríme o normalizácii funkcie a vzhľadu. Musíme si uvedomiť, že v mnohých prípadoch, ktoré sa týkajú detí, sa vykonávajú operácie, aby sa zabránilo progresii deformácie alebo dysfunkcie dýchacích a kardiovaskulárnych systémov. U dospelých, veľmi často bolestivé indikácie

syndróm a neurologická dysfunkcia. Z toho vyplýva potreba dlhých diskusií s pacientom alebo jeho rodičmi bezprostredne pred operáciou. Je potrebné objasniť a vyhodnotiť výhody a nevýhody intervencie, vrátane možných komplikácií, ako aj účelu operácie a očakávaného výsledku. Chirurg musí mať istotu, že pacient a jeho príbuzní všetko správne chápali.

Prax vertebrálnej chirurgie

Prvým krokom je dôkladná príprava a plánovanie prevádzky.

Každý prípad by mal byť považovaný za jedinečný a v skutočnosti vždy existujú špecifické detaily, ktoré to robia. Individuálny prístup k pacientovi je veľmi významný, pretože operácia by nemala byť prezentovaná ako druh rutinného cvičenia, inak sa zvyšuje riziko komplikácií.

Pred vstupom do operačnej sály musí byť chirurg jasne informovaný o všetkých podrobnostiach operácie pre konkrétneho pacienta: položenie na operačnom stole, použitie trakcie, spoľahlivé neuromonitorovanie, úroveň rezu, presná lokalizácia stavcov, na ktorých sú naplánované manipulácie (anatomické orientačné body alebo fluoroskopia). Potom sa musí úspešne vykonať každá etapa zásahu, vrátane tých, ktoré vyžadujú použitie špecifických nástrojov a zariadení v súlade s predoperačným plánovaním. Je potrebné mať na pamäti rozloženie implantátov z CD toolkitu, vytlačené na röntgenovom snímke, ktorý je v zornom poli operátora - lokalizácia a orientácia háčikov a skrutiek (smer pôsobenia na stlačenie alebo rozptýlenie).

Všeobecne môžeme povedať nasledovné: ak je všetko správne naplánované pred operáciou, zásah prejde bez nepríjemných prekvapení, inak sa môžu vyskytnúť nepredvídateľné udalosti, ktoré by mohli viesť k rozvoju skorých alebo neskorých komplikácií.

Hlavným princípom je ochrana nervových štruktúr miechy a jej koreňov.

Niekedy sa nervové štruktúry podieľajú na patologickom procese.

Pri akútnom poranení, skoršej dekompresii, normalizácia tvaru miechového kanála a stabilizácia zlepšujú prognózu obnovy stratených funkcií.

Pri chronickej kompresii by sa v ideálnom prípade mala dekompresia vykonávať bez manipulácie nervových štruktúr. Postupné odstraňovanie kostných a vláknitých kompresných tkanív by nemalo viesť k vytesneniu alebo napätiu nervových vlákien. Typickým príkladom je špičková kyfóza, keď predná dekompresia musí začínať mimo vrcholu. Odstránenie kostného tkaniva pod vrcholom vedie k vytvoreniu dutiny s tenšími stenami a nemal by existovať žiadny kontakt.

s duralovým vreckom a jeho obsahom. Rovnaký princíp platí pre dekompresiu chrbtice v prípade kompresie hernie disku. Vyžaduje sa starostlivá a minimálna manipulácia s objemom v oblasti nervových štruktúr, je potrebné vyhnúť sa konštantnej kompresii týchto oblastí, aby sa nenarušil arteriálny alebo venózny prietok krvi s následným rozvojom ischémie motorických alebo senzorických dráh.

Pri manipulácii chrbtice za podmienok trakcie (vonkajšej alebo vnútornej) počas vertebrotómie, laminektómie, atď., Pri implantácii háčikov, drôtov, pedikúl alebo telesných skrutiek, klietok, atď., Je hlavná vec chrániť nervové štruktúry pred tlakom, napätím a iné druhy expozície.

Pred uzavretím rany je potrebné zabezpečiť stabilitu všetkých kostných štruktúr, implantátov a štepov. Pamätajte, že poloha všetkých týchto prvkov musí byť optimálna z hľadiska biomechaniky. V našej praxi sa vyskytol prípad, keď keď tŕňová kyfóza hrudnej kyfózy predného tibia štepu prenikla do pórovitej kosti vertebrálneho tela a stlačila duralový vak. Je veľmi dôležité kontrolovať krvácanie, aby sa zabránilo pooperačným hematómom, ktoré môžu spôsobiť kompresiu miechy.

V operácii chrbtice je mimoriadne dôležité systematické sledovanie funkcie miechy. Najjednoduchším a najlacnejším je test budenia, ktorý vypracovali Stagnara a jeho anestéziológ Vauzelle (1974). Neskôr, metóda somatosensory, a potom - motor evokoval potenciály. Tieto metódy získali status univerzálneho a teraz povinné pre prevenciu pooperačných neurologických komplikácií. Ak je to možné, monitorovanie by mal vykonávať neurofyziológ v úzkom kontakte s anestéziológom, pretože lieky používané počas anestézie môžu ovplyvniť zaznamenávanie evokovaných potenciálov.

Pomalá postupná korekcia deformít chrbtice je často efektívnejšia a bezpečnejšia ako rýchla a ostrá.

Najlepším príkladom ilustrujúcim túto polohu je korekcia kyfózy alebo kyfoskoliózy. V tejto situácii viacnásobné (4 alebo 5 úrovní) vertebrotómie, ako je Ponte alebo Smith-Petersen, dávajú malú (10 °) korekciu na každej úrovni, zvyčajne s minimálnym krvácaním, čo vám umožňuje vyrovnať deformáciu harmonickejšie a bezpečnejšie ako osteotómia pedikálneho odčítania (PSO) pri 45 °. °. Radikálna operácia vyžaduje výrazné ohýbanie tyče, pri korekcii dochádza k prudkej koncentrácii napätia a krvácanie môže byť veľmi významné, preto sú komplikácie s touto technikou bežnejšie ako v prvom prípade. Toto by sa malo považovať za zásadne dôležité ustanovenie. Preto predoperačná príprava s použitím halo-prístroja a distrakčného korzetu môže poskytnúť nielen významnú korekciu, ale tiež zlepšiť respiračnú funkciu; následnú sadu nástrojov

mentálna korekcia je menej nebezpečná ako okamžitá, čo môže viesť k mnohým komplikáciám v dôsledku zvýšenia času intervencie. Radikálne operácie sa vykonávajú v obmedzenom počte inštitúcií po vážnej diskusii s pacientom alebo jeho rodinou a posúdení rizika pre pacienta.

Na druhej strane, v lokalizovanej kyfóze na základe segmentovaných stavcov, priama a úplná resekcia s obmedzenou inštrumentálnou spinálnou fúziou poskytuje bezprostrednejší a dlhodobejší výsledok ako epifyziodéza, ktorá zahŕňa viac ako jeden segment nad a pod úrovňou anomálie.

Konečná harmónia SD chrbtice ako celku ako časti kmeňa je lepšia ako korekcia čistého Cobbovho uhla.

Uskutočnilo sa mnoho pokusov o korekciu scoliotického oblúka na 0 ° podľa Cobba na frontálnom spondylograme, nie s najlepšími výsledkami v sagitálnej rovine. Vo všeobecnosti sa získa rovný chrbtica v oboch rovinách alebo s výrazným poklesom hrudnej kyfózy a bedrovej lordózy. V iných prípadoch je nerovnováha ramien, nie je tak dôležitá z kozmetického hľadiska, ale v blízkej budúcnosti je plná vývoja bolesti v krčnej chrbtici. Toto sa deje počas hyperkorozcie hlavného oblúka, keď sa ignoruje skutočnosť, že korekčné maximum nie je vždy optimálne pre pacienta. Skutočnosť, že pre konečný funkčný výsledok nie je dôležitá ani tak dĺžka inštrumentálnych a kostných blokov, ako napr. Dĺžka neblokovaných zón, ktorá poskytuje potrebnú kompenzáciu, ktorá zase umožňuje dosiahnuť harmóniu a rovnováhu tela.

Môžu byť spomenuté niektoré ďalšie chyby, najmä pri lokalizovaných intervenciách, ako pri herniovanom disku, keď sa vykonáva krátka spinálna fúzia alebo L4-L5. V mnohých prípadoch sa chrbtová fúzia vykonáva v polohe jednoúrovňovej kyfózy alebo narovnávania bedrovej lordózy - napriek tomu, že normálne je 30 ° lordóza na úrovni L5 - Sx (!). Táto chyba, ktorej sa dá ľahko vyhnúť správnym položením pacienta na operačný stôl, často vedie k kaskádovým komplikáciám a opakovaným zásahom s neustálym nárastom v oblasti spinálnej fúzie a finálneho vývoja proximálnej prechodnej kyfózy (PJK - proximálna junkčná kyfóza). Preto je pri takýchto operáciách potrebné vytvoriť lordózu blízku 30 °, s vrcholom na úrovni stavca L5.

Samozrejme, tento koncept je aplikovateľný na akúkoľvek úroveň miechy, od kraniocervikálneho uzla k panvovému stavcu, napríklad pri korekcii posttraumatickej kyfózy v zóne torakolumbálneho prechodu, kde kyfóza z Th10 na L2 je normálna, je 0 °.

Ďalším príkladom je výrazná lumbosakrálna spondylolistéza, keď korekcia lokálnej kyfózy je oveľa dôležitejšia pre sagitálny obrys ako eliminácia skutočného posunu stavca.

Účelom spinálnej fúzie je dosiahnuť 3D rovnováhu na úrovni celého tela a na úrovni prechodových diskov nad a pod prístrojovou zónou.

Táto pozícia je pravdepodobne najdôležitejšia, pretože hovoríme o dosiahnutí takéhoto stavu stavovcov, keď 3D stabilita a 3D mobilita existujú na rovnakej úrovni. Toto je rovnováha, ktorú definujem ako stabilitu v pohybe. Tu je potrebné zdôrazniť nasledujúce okolnosti.

Na úrovni tela, v súlade s koncepciou "reťazca rovnováhy", je kolmá čiara - gravitačná čiara - obnovená zo stredu podporného polygónu. Od tohto bodu začína reťazec, ktorý obsahuje kostru dolných končatín, panvový stavec (celá panva, považovaná za jedinú interkalárnu kosť medzi dolnými končatinami a chrbticou), bedrovej, hrudnej a krčnej chrbtice, a nakoniec hlavy stavca (celá hlava), ťažké a hrajúce reverzné kyvadlo. Treba si uvedomiť, že pohyby v rámci tohto reťazca sa vyskytujú vo všetkých troch rovinách, pričom zdôrazňujú dôležitosť horizontálnej roviny, v ktorej prebieha hladká adaptácia / kompenzácia spojov na každej úrovni. Je tak realizovaná myšlienka sporiteľného kužeľa, v rámci ktorého telo funguje ako kyvadlo a na udržanie rovnováhy je potrebná minimálna svalová aktivita. Mimo kužeľa (presnejšie, jeho vnútorná, malá časť) si udržanie rovnováhy vyžaduje značnú svalovú námahu.

Následne, na úrovni každého segmentu chrbtice, merania (laboratórne alebo klinické) amplitúdy aktívnych a pasívnych pohybov v akomkoľvek smere umožňujú predpovedať dlhú životnosť týchto anatomických štruktúr v zmysle degeneratívnych zmien, ako aj vývoj veku v sagitálnej rovine. Tieto merania by sa mali vykonávať pravidelne počas života, sú veľmi užitočné, pretože poskytujú spoľahlivé informácie na posúdenie funkčného stavu pred a po operácii.

V klinickom prostredí, s použitím jednoduchého chronometra, môžete urobiť nasledovný výskum: chôdza 5 m dopredu a dozadu, lezenie po 3 krokoch po rebríku a zostupovanie, squatovanie a vstávanie, chôdza a hovorenie po telefóne, hovorenie a počítanie od 100 do 90, testovanie kognitívnych schopností (najmä u starších pacientov). Tieto testy poskytujú objektívny obraz o funkčných schopnostiach pacienta, najmä v pred- a pooperačnom období.

Vlastnosti chirurgickej praxe

Vo väčšine prípadov sa predoperačná trakcia nepoužíva. Najčastejšie je pacient v polohe na bruchu, pod hrebeňmi bedrových kostí a pod hrudnou kosťou sú viac alebo menej tuhé vankúše, takže predná stena brušnej dutiny je bez tlaku.

Týmto spôsobom sa redukuje krvácanie chirurgického poľa, pretože zvýšenie tlaku vo vena cave vedie k podobnej situácii v epidurálnom venóznom plexe a tým k zvýšeniu straty krvi. Na zaistenie optimálnej polohy hlavy a endotracheálnej trubice sú k dispozícii špeciálne rámy (napr. Relton-Hall), ako aj eliminácia tlaku na oči (riziko pooperačnej slepoty), zabezpečenie umiestnenia horných končatín a ramenných žliaz (prevencia poškodenia alebo kompresie plexus brachials), kolien a dolných končatín (kompresia kože a nervových kmeňov).

Veľmi dôležitou vlastnosťou tohto typu rámu je vyhladenie bedrovej lordózy, čo uľahčuje prístup k miechovému kanálu a diskom. Počas operácie spinálnej fúzie sa často vertebrálne segmenty fixujú v polohe lokálnej kyfózy. Podľa indikácií sa môžu použiť torakoskopické prístupy, ktoré majú pri tejto inštalácii výhody z hľadiska pooperačnej bolesti, respiračných funkcií a krvácania.

Niektoré špeciálne prístupy sa vykonávajú v polohe pacienta na chrbte, najmä v prednom trans-a retroperoneálnom tóne, s pridaním malého laterálneho náklonu tela, antero-laterálnych, vrátane minimálne invazívnych.

Bočné znášanie, vpravo alebo vľavo, je zabezpečené fixáciou panvy s vankúšmi vpredu a vzadu (symfýza a sakrum) a hrudník, spočívajúci na hrudnej kosti. V tomto prípade je pravá horná končatina (v polohe na ľavej strane) umiestnená na opierke pre ruku a zápästie s ohnutým kĺbom kolena v uhle 90 °. To zaisťuje prevenciu kompresie alebo napätia plexus brachialis. Rovina operačného stola môže byť „rozlomená“ v požadovanom uhle, aby sa uľahčil prístup. Samozrejme, musíte byť opatrní pri nebezpečenstve stlačenia n. ischiatické. To je najlepší štýl pre predný thoracophrenolumbotic prístup pre thoracolumbar a bedrovej deformity. Pri prístupe k hrudnej chrbtici je potrebné pripomenúť, že torakotómia by mala byť vykonaná cez rebrové lôžko, umiestnené dva segmenty lebečné k stavcovi, určené na vizualizáciu a manipuláciu - kvôli priestorovej orientácii rebier. Mini-invazívne thoraco-a laparoskopické prístupy sa dajú ľahko dosiahnuť podobným stylingom.

Intraoperačná trakcia hlavy a dolných končatín sa môže vykonávať na bežnom operačnom stole po pripojení špeciálnych prvkov k nemu z niektorého z vyššie opísaných usporiadaní alebo na špeciálnom trakčnom stole (Cotrel, Jackson).

Trakcia za hlavou sa vykonáva halo-aparátom alebo ortézou Mayfield s dynamometrom na ovládanie aplikovanej sily, trakcie nôh - pomocou špeciálnej topánky alebo skeletovej trakcie cez boky. Povinná štandardná fixácia hrudníka a panvy. Keď nie

Anomálie potvrdené MRI, ťažná sila by nemala prekročiť 30% telesnej hmotnosti pacienta.

Výhody použitia trakcie sú zlepšené videnie, znížená strata krvi a ľahšia korekcia deformity, najmä panvových deformácií, v dôsledku asymetrického ťahu dolných končatín.

V niektorých situáciách môže byť trakcia nebezpečná: nadmerné napätie kraniálnych nervov halo aparátom, v prítomnosti anomálií miechy a jej membrán, alebo s vrcholovou deformitou, keď je duralový vak stlačený proti deformovanej stene miechového kanála. V tejto situácii je náhly nárast trakcie v anestetických podmienkach nebezpečný, treba sa mu vyhnúť. pristupuje

Veľké (predné, zadné, bočné) - viac alebo menej rozšírené, bez ohľadu na zariadenie, s osobitným dôrazom na kvalitu hemostázy. Pri výkone krvácania, ako je PSO, anestéziológ môže použiť špeciálne lieky na zníženie straty krvi. Jedným z problémov charakteristických pre chrbtový prístup je trvanie konštantnej kompresie mäkkého tkaniva navíjačom. Ischémia svalových stien rany môže spôsobiť nekrózu, oneskorené hojenie, niekedy infekciu a vždy stvrdnutie.

Redukovaný - s relatívne malým rezom kvôli použitiu navíjačov, zlepšenému osvetleniu, zväčšovacej optike alebo mikroskopu. Takéto prístupy sa používajú na lézie na disku, obmedzenú spinálnu stenózu, s prednou fúziou chrbtice na maximálne dvoch úrovniach.

Minimálne invazívne - cez jeden alebo viac portov, aby sa zachovalo chrbtové svalstvo. Používajú sa častejšie, aj keď výsledky prieskumu neposkytujú dostatok argumentov proti otvorenej operácii z hľadiska trvania intervencie, frekvencie komplikácií a vývoja falošných kĺbov.

Na druhej strane, keď vidíme 8 alebo 9 postupne inštalovaných prístavov, je ťažké akceptovať, že poškodenie svalov v tejto situácii je menšie ako pri otvorenom prístupe.

Vypočítajte čas prístupu. Väčšina intervencií sa vykonáva „v jednom zábere“, niekedy s paralelným ventrálnym a dorzálnym prístupom. V ostatných prípadoch sa fázy operácie vykonávajú postupne - s prestávkou niekoľkých dní alebo týždňa. Napríklad prvá etapa je predný prístup na účely discektómie a mobilizácie chrbtice bez inštrumentácie a druhým je dorzálny prístup, spon-dilodez, korekcia s alebo bez inštrumentálnej fixácie. Medzi etapami zvyčajne trávia trakciu.

Výhody operácie v jednej relácii: skrátenie času hospitalizácie, okamžitá korekcia, zníženie stresu pre pacienta. Jednou z nevýhod je väčšie riziko neurologických komplikácií, pretože krvná zásoba miechy na jednej konkrétnej úrovni môže

a kompenzačné cievne vetvy nemajú čas na rozvoj. Niekedy je lepšie odložiť druhú etapu na týždeň, aby sa tieto cievy mohli vytvoriť. Na druhej strane tento prístup má aj negatívne aspekty: zvýšenie obdobia hospitalizácie, strata krvi, vyššia úroveň komplikácií v dýchacích a močových systémoch, venózna trombóza dolných končatín atď. Nástroje a štepy

Základná sada nástrojov je početná a rôznorodá. Pre kostné štruktúry: Cobb výťah, kostné kliešte, perforátory, lyžice, kerrison kliešte, sekáče, sekáče, atď. - rôzne veľkosti a tvary, väčšinou - pre ručné manipulácie, okrem nich - vŕtačky, vŕtačky, píly. Špeciálne nástroje - pre mäkké tkanivá, pre opatrnú manipuláciu na mieche a jej membránach, epidurálne štruktúry, korene, cievy, na resekciu disku, na kontrolu krvácania (termokoagulácia, biodegradačné peny atď.). Každý chirurg používa nástroje podľa svojich návykov, čo mu dáva istotu.

Implantáty. Jedná sa o háčiky, skrutky (pedicle skrutky navrhol Raymond Roy Camille v roku 1977), ktorý sa stal populárny po celom svete v roku 2000, rovnako ako prúty, drôty, syntetické pásky, klietky, protetické disky, umelé väzy, spojovacie systémy (domino), zosieťovanie), implantáty na fixáciu kostí panvy. To všetko existuje v rôznych tvaroch a veľkostiach, čo vám umožní vytvoriť takmer nekonečný počet štruktúr. Kombinácia týchto prvkov závisí od stratégie zvolenej na korekciu špecifickej patológie a samotná korekcia je dôsledkom džentlmenskej dohody medzi rigiditou ako miechy, tak uvedenými nástrojmi. Tieto implantáty majú dve významné výhody: možnosť vyvinúť značné úsilie pri korekcii a vysoký stupeň tuhosti systému implantát-chrbtica, čo umožňuje odmietnuť pooperačnú imobilizáciu korzetom na vytvorenie kostného bloku, ako je to v prípade kostného štepenia bez kovových implantátov.

Kostné štepy a náhrady kostí. Blok kosti dvoch alebo viacerých stavcov (klasická spondy-lodez) je výsledkom dekortikácie a transplantácie plastového materiálu.

Autograftů. V prípade zadnej chrbtovej fúzie sa odporúča dekortikácia faziet pravých kĺbov a zadných prvkov na vrcholy priečnych procesov. Kostné tkanivo získané ako výsledok dekortikácie s alebo bez dodatočnej spongiózy z hrebeňa ilia sa umiestni do vytvoreného kostného lôžka. Je možné použiť dlhý tibiálny štep na vnútornom povrchu tibiálnej diafýzy. Predný hrebeň holennej kosti musí byť zachovaný, aby sa zabránilo zlomeninám. Táto technika umožňuje pokryť celú plánovaciu zónu.

trvanlivá spinálna fúzia biologicky aktívneho a trvanlivého tkaniva, ktoré sa po 15 dňoch spoľahlivo prilepí na lôžko a zostane tuhý celý cyklus deštrukcie-reabsorpcie-rekonštrukcie, zvyčajne trvajúci 6-8 mesiacov.

Po ventrálnej operácii spinálnej fúzie tieto procesy prebiehajú na úrovni stavcov. Blok kosti sa vytvára v dôsledku dekortikácie oboch koncových doštičiek a zavedenia trikortikálneho autoštepu z hrebeňa bedra alebo fragmentu fibule alebo tibiálnej vzpery do medzistavcového priestoru, aby sa dosiahla dosiahnutá korekcia. Pri uhlovej kyfóze sa odporúča predná spon-dylodesis typu palisády. Jedným z cieľov prednej fúzie chrbtice je zabrániť zúženiu medzistavcových foramenov s komprimáciou koreňov, najmä pri liečbe degeneratívnych spinálnych lézií u dospelých. Je potrebné pripomenúť, že pri použití klietok (vyrobených z kovu alebo polyetylénglykolu) je zdrojom biologickej aktivity autococity (spongióza z hrebeňa os ilium), ktorá vyplňuje dutinu klietky z hľadiska tvorby kostného mostíka medzi dvoma stavcami.

Pri korekcii lordózy je potrebná ventrálna kompresia vertebrálnych telies pomocou kovových implantátov alebo pri operácii epiphysiopondylodesis (u detí). Tieto techniky zahŕňajú odrezanie a subperiostálne dekortovanie ventrálnych častí vertebrálnych teliesok, starostlivé odstránenie diskov až po koncovú platňu a interbody spinálnu fúziu podľa inlay techniky. Fragmenty rozdelených rebier zapadajú do drážok vytvorených v predných alebo anterolaterálnych častiach stavcov a ďalej vytvárajú biologické mostíky medzi stavcami.

Väčšinu času, štep nie je váza-larynized. V niektorých prípadoch je však potrebné použiť vaskularizovaný kostný štep, napríklad v prípade závažnej degenerácie kostí alebo falošného kĺbu po neúspešnej fúzii chrbtice. Môže to byť rebro bez mikroanastomóz (s lokalizáciou v hornej časti hrudníka a torakolumbára), ale častejšie ho poskytujú mikrochirurgické anastomózy. Ďalším typom voľného vaskulárneho štepu je fibula s mikroanastomózami s medzikrstnými cievami. Najdôležitejšou kvalitou takéhoto štepu je jeho mechanická stabilita v implantačnej zóne.

Homotransplantáty a aloštepy sa pripravujú v kostných konzervách, zatiaľ čo sme nikdy nevideli kompletnú reštrukturalizáciu kostí takýchto transplantátov, takže ich takmer vždy používame len ako doplnok k autokoke.

Kostné náhrady boli vyvinuté vo veľkých množstvách na zlepšenie tvorby kostných blokov. Príkladom je kostný morfogénny proteín (BMP), ktorý sa ukázal ako vysoko účinný. Vzhľadom na vysoké náklady, nemôžu byť použité vo všetkých prípadoch, existujú aj niektoré dôvody pochybovať o ich neškodnosti.

z hľadiska účinkov na metabolizmus kostí. Pri použití kostných náhrad vo veľkých množstvách nie je možné vylúčiť možné onkogénne vlastnosti. Základné stratégie korekcie deformity

Dorsal toolkit. Pri zdroji modernej vertebrálnej inštrumentácie bol Harrington (1960) a hlavnou stratégiou bolo kombinovať rozptýlenie pozdĺž konkávnej strany a kontrakcie pozdĺž konvexnej strany deformity chrbtice. Resina a neskôr Luque (1972) použili princíp translácie - posunutie každého stavca smerom k tyči, ktorá bola zasa pripojená k terminálnym stavcom scoliotického oblúka pomocou sublaminárnych vodičov alebo meracích pások. Neskôr (1983) sa objavila CD sada nástrojov (pokus o reálnu 3D korekciu), ktorá používala rovnaké základné princípy. Rotačný manéver (rotácia pred-zakriveného hriadeľa okolo zvislej osi) umožnila normalizovať sagitálny obrys hrudnej a bedrovej chrbtice, ale spôsobil veľmi nevýznamný dorotický efekt. Hlavnou výhodou použitia CD je trojrozmerná analýza deformity po celej dĺžke a definícia strategických stavcov pre implantáciu háčikov alebo skrutiek. Cieľom je objasniť poradie a postupnosť manipulácií počas korekcie (konkávna alebo konvexná strana oblúka, vpravo alebo vľavo, smer otáčania zakrivenej tyče). Všetky najnovšie verzie sady nástrojov sú založené na týchto princípoch, aj keď tie najmodernejšie sú nasmerované na použitie priamej, odvodňovacej snahy na korekciu rotácie axiálnych vertebrál. V skutočnosti nemusí byť výsledok najatraktívnejší kvôli vývoju vedľajších účinkov v iných lietadlách, najmä v sagitálnej. Tento nedostatočne kontrolovaný jav môže viesť k vytvoreniu plochého chrbta. Pri otvorenom prístupe, ako pri minimálne invazívnej chirurgii, vidíme podobné výsledky a obmedzenia.

Ventrálny prístroj. Prvý skutočný pokus o vytvorenie takéhoto nástroja vytvoril Dwyer (1965). Použil skrutky vložené do stavcov po úplnom vyrezaní diskov s dekortikáciou spínacích dosiek pre následnú fúziu medzi telami. Skrutky boli vložené na konvexnú stranu deformity v čelnej rovine, spojené pružným titánovým káblom a potom stlačené stavcovým telom, potom boli spojené po vyplnení medzistavcových priestorov kostnými štepmi. O niekoľko rokov neskôr, Zielke, s použitím rovnakých princípov, nahradil kábel káblovou pružnou tyčou a doplnil prístrojové vybavenie oddeľovacím zariadením, ktoré koriguje skolióznu deformáciu. Obidva systémy mali spoločnú nevýhodu - tvorbu kyfózy alebo prinajmenšom vyhladenie bedrovej lordózy. Pouliquen zároveň vyvinul ventrálny systém založený na použití pružných dosiek. Napriek tomu veľmi

rozšírená prístrojová zóna, bolo možné získať rad dobrých výsledkov u pacientov s pohyblivými deformitami hrudnej a bedrovej oblasti. Potom v Japonsku, Kaneda navrhol použitie špeciálneho kovového bloku s dvoma divergentnými skrutkami pre každé telo stavca. Bloky boli spojené dvoma paralelnými tyčkami, ktoré zabezpečujú pevné fixovanie v krátkom (trauma, nádory, infekčné lézie) av dlhodobom (skolióza, kyfóza atď.). Nakoniec, v roku 1987, bol vyvinutý Anterior CD, pôsobiaci v súlade s rovnakými princípmi rotácie zakrivenej tyče a umožňujúci efektívne obnovenie bedrovej lordózy. Jedna skrutka sa používa na každom tele chrbtice a na jednej tyči, ale je tu možnosť s blokom pre dve skrutky a dvoma tyčami. Všetky typy systémov sa používajú pre špecifické indikácie a v závislosti od školenia chirurga.

Stratégia vertebrálnej patológie bez deformity chrbtice

Neurochirurgický prístup do miechového kanála

Môže byť minimálne otvorený alebo uskutočňovaný cez port bez resekcie kostného tkaniva, napríklad herniovaným kotúčom alebo zníženým prístupom s minimálnym poškodením artikulárnych faziet počas lokalizovanej bedrovej stenózy.

V prípade intradurálnej patológie alebo viacúrovňovej stenózy kanála sa môže vykonať viac alebo menej rozšírená laminektómia. Je dobre známe, že široká laminektómia s resekciou oboch artikulárnych faziet na rovnakej úrovni v 100% prípadov vedie k rozvoju kyfózy bez ohľadu na vek pacienta. Aby sa zabránilo tejto komplikácii, navrhlo sa niekoľko variantov chirurgických techník:

1) hemilaminektómia vo všetkých možných prípadoch, pretože zachovanie artikulárnych faziet na jednej strane zabraňuje kyfóze;

2) ak je plánovaná intradurálna intervencia a polovica misky je neporušená, je vhodné použiť techniku ​​lamy-nootómie (resekcia polovičného rámu en bloc s maximálnym uchovaním faziet a následné uloženie veka kosti na miesto prístrojovým vybavením a adekvátnou pooperačnou imobilizáciou) - táto technika poskytuje spoľahlivú prevenciu kyfózy, najmä u detí v oblasti krčka maternice, hrudníka alebo hrudníka;

3) keď patológia kostí alebo mäkkých tkanív vyžaduje širokú excíziu dorzálnych kostných štruktúr, je nevyhnutné okamžite uskutočniť spinálnu fúziu a inštrumentáciu oblasti zúčastnenej na procese s použitím intaktných priečnych procesov na vytvorenie kostného bloku.

Je veľmi dôležité pamätať na úlohu mäkkých tkanív pri práci stavcov. Napríklad, iba resekcia medzivrstvového väziva môže spôsobiť rozvoj kyfózy.

Veľmi dôležitú úlohu pri zachovaní sagitálnej stability zohrávajú žlté väzy - príkladom je operácia na krčnej a kraniálnej križovatke, ktorá sa vykonáva v sede a pri ohybe hlavy a krku na zlepšenie prístupu a zníženie straty krvi. Ak sa šitie mäkkých tkanív vykonáva v rovnakej polohe, vedie to k tvorbe kyfózy v 100% prípadov. Prevencia - uzavretie mäkkých tkanív v predĺženej polohe, s osobitným dôrazom na lig. nuchae.

Stratégia korekcie deformity chrbtice

Globálna analýza by sa mala vykonávať v 3D priestore od hlavy až k päte, v statickej polohe a z klinického hľadiska je potrebné posúdiť polohu tela vzhľadom na gravitáciu. Táto čiara je reprezentovaná vertikálnou osou obnovenou od stredu podpornej zóny tela. Analýza zahŕňa hodnotenie pri pohľade spredu a zboku, ako aj Adamsov test a meranie kostrového hrbolu a lumbálneho rotačného výčnelku so skolymetrom. To nám umožňuje odhadnúť deformáciu všeobecne v každej rovine (kyphotic, lordotic, lateral shift) a pripraviť korekčný plán. Nikdy by sme nemali zabúdať na štúdium dynamickej funkcie, aby sme mali predstavu o rovnováhe trupu pacienta. Je mu ponúknuté jednoduché cvičenie (chodenie tam a späť, hore a dole po schodoch, squatovanie a vstávanie), pričom všetky merania sa vykonávajú pomocou jednoduchého chronometra. Popri staršej osobe je dobrý kognitívny test chôdze s telefónnym hovorom.

Analýza zahŕňa röntgenové vyšetrenie celej chrbtice, a ešte lepšie - celého tela (EOS mashine), v dvoch projekciách s manuálnym alebo počítačom podporovaným meraním všetkých meraní - Cobbov uhol, panvové parametre, prechodové zóny, odchýlky od gravitačnej čiary atď.,

Pri lokálnej analýze je prvou vecou presne určiť počet segmentov motorických stavcov. Pri určovaní budúcej korekčnej zóny je potrebné objasniť jej hornú a dolnú hranicu, vrch, polohu v horizontálnej rovine, vzdialenosť od ťažiska atď.

Prirodzene, v prítomnosti skoliotickej alebo kyfotickej deformity je potrebné skúmať pohyblivosť chrbtice - trakciu v stojacej alebo ležiacej polohe, naklápajúcu sa na stranu, prehnutím na valci. To pomáha posúdiť plánovanú oblasť spinálnej fúzie a inštrumentácie, ako aj predpovedať, čo sa stane v oblasti kompenzačného nekrytého zakrivenia. Existuje určitý softvér, ktorý môže simulovať zmeny v oboch týchto zónach pred operáciou.

Rôzne korekčné cesty

Predoperačné prípravné práce sú z veľkej časti globálne, ale aj lokálne. V minulosti, v pred-inštrumentálnej ére, keď sa nápravný zásah uskutočnil vo vnútri korpusu sadry vyrobeného pred operáciou a nevykonal sa na jeden rok, aby sa vytvoril kostný blok, príprava bola dlhá, trvala týždne a mesiace. V tomto čase sa uskutočnila manipulácia, trakcia, predĺženie cvičenia chrbtice (autoelongation) atď., Aby sa dosiahlo maximálne možné zníženie deformity. Potom sa predoperačná príprava postupne dostala do záhuby, hlavne z ekonomických a čiastočne z psychologických dôvodov, s výnimkou špeciálnych prípadov, keď bolo potrebné normalizovať respiračnú funkciu pacienta. V niektorých školách a krajinách sa však stále praktizuje odborná príprava av konečnom dôsledku sa jej účinnosť osvedčila na mnohých úrovniach.

Korekcia bez nástrojov. Bez ohľadu na intervenciu (ventrálna alebo dorzálna, polovertebrálna resekcia), korekcia v pooperačnom období je udržiavaná sadrovým korzetom (s golierom, ak je korekcia dosiahnutá hlavne trakciou). V prípade resekcie lumbosakrálnej korekcie by sa mala semi-vertebrálna korekcia dosiahnuť korekciou sadry so záchvatom bedra na kolenný kĺb s cieľom kontrolovať orientáciu panvy ako celku. Vystrihnutie klinu z korpusu sadry na úrovni zodpovedajúcej resekovaným stavcom umožňuje dosiahnuť korekciu deformity uzavretím okrajov klinovitej chyby a vyrovnaním chrbtice. Takýto postup sa môže vykonávať na akejkoľvek úrovni a v akomkoľvek smere. Pooperačná imobilizácia závisí od veku pacienta, množstva korekcie, kvality vykonanej intervencie, ako aj od kvality kosti v mieste kontaktu dvoch povrchov a lokálnej fúzie chrbtice.

Keď je korekcia vykonaná pomocou sady nástrojov, je potrebné pamätať na vykonanie základných manévrov.

Intraoperačná mobilizácia chrbtice. Zo zadného prístupu opatrná excízia mäkkých tkanív, väzov a medzistavcových kĺbov (fazety, osteofyty) aj v spodnej časti horného polovice rámu so žltým ligamentom poskytuje dostatočnú pohyblivosť na korekciu. Avšak s veľmi tuhými oblúkmi, predné uvoľnenie s vyrezaním disku preukázalo svoju účinnosť, čo výrazne zvýšilo požadovanú mobilitu. Nevýhodou tejto operácie je potreba ďalšieho zásahu z ventrálneho prístupu, ktorý vyžaduje viac času na pobyt v nemocnici, zvýšenú stratu krvi a zvýšené riziko pľúcnych komplikácií na strane torakotómie. Rozhodnutie o takejto operácii by malo byť výsledkom objektívnej diskusie o preferenciách a rizikách na základe údajov z prieskumov. Jeho použitie je v konečnom dôsledku žiaduce len v špecifických prípadoch, keď nie je možné vyhnúť sa torakotómii.

Najvhodnejšie opravné techniky. Predovšetkým je potrebné dosiahnuť spoľahlivosť a stabilitu implantátov používaných na stavcoch: háčiky (pedikly, laminárne), skrutky, drôty a pásky s mernou silou. Na druhej strane musia byť stabilne pripevnené na spojovacie prvky - tyče a dosky.

Kompresia sa vykonáva väčšinou symetricky, vpravo a vľavo, aplikuje sa na chrbtové prvky dvoch alebo viacerých stavcov na korekciu kyfózy, a keď sa aplikuje na stavce, prispieva k zvýšeniu kyfózy alebo vyhladeniu lordózy.

Rozptýlenie, aplikované dorzálne medzi dvoma susednými alebo viacerými stavcami symetricky doprava a doľava, vedie k predĺženiu (ktoré môže byť nebezpečné pre miechu s nedostatočným úsilím) a splošteniu chrbtice, v skutočnosti vyvolávajúcemu účinok kyfózy. Naopak, ak sa aplikuje na ventrálne časti stavcov, vyvoláva lordózny účinok.

Ak sa tieto dva základné manévre (rozptýlenie a stlačenie) vykonávajú asymetricky, automaticky vznikajú šikmo nasmerované sily, čo vedie k väčšiemu alebo menšiemu stupňu 3D axiálnej rotácie stavcov.

Tento preklad je vytvorený laterálnou silou, ktorá pomocou drôtov, káblov alebo pások približuje prístrojový stavec bližšie k mediálne umiestnenej tyči. K prechodu dochádza najmä v procese rotačného manévrovania, keď sa tyč pripevnená k koncovým stavcom otočí okolo osi a ťahá spolu so sebou, približuje sa k stredovej línii, medziľahlým stavcom, tiež pripevneným k tyči.

Axiálna rotácia je základný manéver používaný pri korekcii 3D deformácií chrbtice. Jeho účinok je najťažšie dosiahnuteľný v hrudnej chrbtici v dôsledku medzistavcovej rigidity tejto oblasti a pretože vyžarujúce zariadenia ovplyvňujú hrudnú oblasť ako celok. Intraoperačná excízia medzistavcových platničiek zvyšuje vzájomnú pohyblivosť stavcov. V bedrovej oblasti, kde sú stavce spočiatku viac pohyblivé, sa určité množstvo spermií dosahuje pomocou dorzálnej a lepšej ventrálnej aparatúry.

Bez ohľadu na rozsah intervencie (dve úrovne alebo viac), chirurgická technika zahŕňa prvky všetkých základných manévrov.

Vertebrálna osteotómia. Keď je deformácia veľmi tuhá a mobilizačné manévre sú chirurgom považované za nekompromisné, je potrebná osteotómia. Prvá z dobre známych je Smith-Petersenova osteotómia (1939), ktorá umožňuje extrakciu časti spinálneho procesu, obidvoch horných faziet, časti horného polovice altánku a žltého väzu a umožňuje redukciu kyfózy v objeme 10-15 ° na jeden segment a až 45 ° na štyroch úrovniach. Veľmi podobnú techniku ​​popularizoval koncom minulého storočia Ponte. na

Pri vykonávaní takýchto zákrokov na predtým ovládanej chrbtici sa musí dbať na to, aby sa vytvorili okraje kostného defektu, aby nedošlo k poškodeniu duralového vaku a jeho obsahu pri obnovení lordózy a zostupovaní okrajov tohto defektu.

Aby sa dosiahol významný korekčný účinok na jednej úrovni, je opísaný PSO, vrátane odstránenia chrbtových prvkov a vyrezania klinovitej chyby v tele (symetrické alebo asymetrické) s úplným alebo čiastočným odstránením koreňov oblúkov s alebo bez spodných a spodných diskov. Pred uskutočnením osteotómie je samozrejme potrebné implantovať aspoň dva páry pedikulárnych skrutiek nad a pod a dočasnú tyč, aby sa zabránilo nestabilite. Tieto operácie môžu byť sprevádzané veľkou stratou krvi. Po úplnom uzavretí okrajov vytvoreného klinovitého defektu je niekedy nutné použiť ventrálnu nosnú štruktúru (klietku), aby sa zabránilo tvorbe záhybov dura mater a možnému rozvoju neurologických symptómov.

Resekcia stavcov na jednej alebo viacerých úrovniach je indikovaná pre tuhé deformity, nádory, vrodené anomálie atď. Anatómia postihnutej chrbtice by sa mala starostlivo preskúmať pomocou 3D rekonštrukcie alebo dokonca osobného plastového trojrozmerného modelu. Ak je deformita lokalizovaná v hrudnej alebo torakolumbárnej oblasti, je potrebný široký dorzálny prístup - až 5 cm alebo viac na oboch stranách hrudníka. Druhým krokom je implantácia pedikulárnych skrutiek (tri páry nad a pod úrovňou resekcie) s dočasnou inštaláciou tyče na jednej strane na stabilizáciu systému. Tretia etapa - skutočná resekcia, začínajúca expozíciou duralového vaku a koreňov na požadovanej úrovni širokou laminektómiou s bilaterálnym odstránením faziet. Potom - resekcia rebier (5 cm) doprava a doľava s ich oddelením od zodpovedajúceho stavca, pričom sa snaží nepoškodiť pleuru. Vyrezanie rebier sa vykonáva subperiostálne na oboch stranách a smerom k hlave rebra, ktorá je oddelená od rebrovo-chrbtovej artikulácie ako jeden blok, čo uľahčuje prístup k bočnému povrchu tela stavca. Korene sú lepšie vizualizované, čo im umožňuje spoľahlivejšiu ochranu. Ďalšou fázou je premiestnenie veľkých ciev a vnútorných orgánov z predného povrchu 1-2 stavcov. S pomocou sekáčov, kladiva a klieští Kerrison sa odstránia 1-2 motorové segmenty, pričom duralový vak je starostlivo chránený. Korektívne manipulácie v požadovanom objeme sa vykonávajú pomocou bilaterálne umiestnených tyčiniek, pričom sa neustále sledujú nervové prvky. Aby sa zabránilo nadmernému skráteniu chrbtice a zvlneniu duralového vaku, je potrebné implantovať medzi stavce telieska kovovú alebo plastovú klietku naplnenú auto-kostou. Nakoniec, po kontrole stability na všetkých úrovniach prístroja

torziu, dorzálnu spinálnu fúziu s autografmi z hrebeňa bedra, rebra alebo holennej kosti.

Pooperačné vyšetrenie so špeciálnym zameraním na spinálnu líniu a dosiahnutú rovnováhu

Kontrola röntgenového žiarenia je potrebná okamžite po operácii, aby ste sa uistili, že implantáty sú v správnej polohe. Keď pacient začne chodiť, počiatočný výsledok sa vyhodnotí podľa polohy chrbtice a tela v 3D priestore a spôsobom, akým chodí, sedí a šplhá po schodoch. Nevyváženosť ramenných žliaz môže byť udržiavaná počas mesiaca v stoji, pretože kompenzácia ešte nebola dosiahnutá. Ak sa tento obraz nemení viac ako tri mesiace, pravdepodobne to tak zostane. Počas prvého mesiaca je potrebné röntgenové vyšetrenie stavu implantátov v stoji. Kontrolné vyšetrenia sa potom pravidelne opakujú počas celého obdobia pozorovania.

Spinálna chirurgia má mnoho možností a techník. Každý pacient by mal byť považovaný za jediného pacienta a jeho liečba by mala byť personalizovaná, sprevádzaná dôkladným predoperačným a pooperačným vyšetrením funkčných schopností a anatomickou regeneráciou. Je veľmi dôležité pochopiť, že najúčinnejšia a najrýchlejšia liečba by sa mala realizovať v prípadoch komplikovaných neurologickými príznakmi. Potom sa indikácie na liečbu stávajú naliehavými na ochranu nervových štruktúr a obnovenie ich funkcie.

Preklad MV michal

Korešpondencia s adresou: Článok bol doručený 13. júla 2016

Dubousset Jean Podpísané na tlač 08.03.2016

23 bis rue des Cordelieres, Paríž, 75013, Francúzsko, prijaté 07.13.2016