Degeneratívne ochorenia chrbtice sa nachádzajú v prevažnej väčšine (98 - 99%) dospelých vo vyspelých krajinách, chrbtica je komplexná mobilná podporná štruktúra. Hlavná záťaž v ňom padá na medzistavcové platničky pozostávajúce z elastického amortizujúceho pulpózneho jadra a vláknitého kruhu obklopujúceho jadro. Disk je spojený s horným a dolným stavcom pomocou chrupavkovitých hyalínových platní. S vekom sa výrazne znižuje obsah vody v diskoch a ich elasticita. Krvné cievy zásobujúce disk sa odstránia vo veku 20-30 rokov a metabolické procesy na disku sú spôsobené difúziou.
Príčiny tejto patológie nie sú úplne pochopené. Pretože degeneratívne zmeny v chrbtici sú častejšie u obyvateľov vyspelých krajín, predpokladá sa, že sú založené na výžive a životnom štýle. Medzi najchudobnejšími segmentmi populácie juhovýchodnej Ázie je frekvencia výrazných degeneratívnych zmien v chrbtici len okolo 30%, ale medzi tými, ktorí vyrastali v hojnom počte ľudí v tých istých regiónoch, bolesť chrbta zaznamenala takmer rovnaké 100% dospelých.
Spinálna biomechanika ovplyvňuje lokalizáciu a závažnosť degeneratívnych zmien. Normálne, cervikálna a lumbálna lordóza poskytujú väčší tlak na predné časti disku a ako postupujú degeneratívne zmeny vo vláknitom kruhu, želatínové jadro (tiež degeneratívne zmenené) sa začína posúvať v zadnom smere. Vyvýšenie zadných oblastí disku do miechového kanála vedie k vytesneniu periostu a tvorbe reaktívnych zmien kostí v tejto zóne - osteofytoch; Röntgenový obraz takýchto zmien sa nazýva spondylóza; s intervertebrálnym postihnutím
Obr. 13.1. Mechanizmus vzniku herniovaného disku
Spinalloartróza je diagnostikovaná s kĺbmi.
Silné pozdĺžne väzivá spojivového tkaniva prechádzajú pozdĺž predného a zadného povrchu chrbtice, čo robí dizajn chrbtice ešte silnejším. Zadný pozdĺžny ligament posilňuje stredné časti povrchu vláknitého krúžku smerom k miechovému kanálu, čím bráni pohybu medzistavcovej platničky v tomto smere. Súčasne sú bočné povrchy diskov, najmä v bedrovej oblasti, kde sa zužuje zadný pozdĺžny väz, menej trvanlivé. Podľa
ale vo väčšine prípadov sa vydutie krčnej alebo bedrovej medzistavcovej platničky vyskytuje v laterálnom smere (obr. 13.1).
Rôzne časti chrbtice zažívajú rôzne zaťaženia. Obzvlášť významné zaťaženie padá na disky bedrovej a krčnej divízie, pretože tieto divízie sa vyznačujú najväčšou mobilitou. To pravdepodobne vysvetľuje fakt, že prevalencia degeneratívnych lézií krčnej a bedrovej chrbtice.
Degeneratívny proces na medzistavcovom disku podmieňuje 3 stupne. V stupni I dochádza k poklesu koncentrácie a zmene vlastností glykozaminoglykánov a kolagénu jadra pulpy, čo vedie k zníženiu intradiskového tlaku a zníženiu obsahu vody v jadre; súčasne sa vyvíja vláknitý proces, výsledkom čoho sú redukčné tlmiace vlastnosti jadra a pri každom významnom zaťažení dochádza k mikrotraumatu vláknitého prstenca s výskytom trhlín v ňom.
V štádiu II sú fragmenty (sekvestre) jadra pulposus vytlačené do miechového kanála cez trhliny vo vláknitom kruhu. Hrúbka medzistavcovej platničky je zmenšená ("usadeniny").
Nakoniec, v treťom (konečnom) štádiu je disk úplne nahradený hrubým vláknitým spojivovým tkanivom, ktoré je často osifikované.
Klinické rádiologické rozlíšenie 3 hlavných foriem degeneratívnych lézií medzistavcových platničiek.
• Vyčnievanie disku. Degenerovane zmenený disk vyčnieva do lúmenu miechového kanála, ale integrita vláknitého kruhu nie je makroskopicky zlomená, zadný pozdĺžny väz nie je poškodený (Obr. 13.2). Diskový výstupok prejavuje bolesť, svalovo-tonický syndróm.
• Herniated disk - výraznejší ako výčnelok, distribúcia látky želatínového jadra v miechovom kanáli s preťažením alebo prasknutím vláknitého kruhu a zadného pozdĺžneho väziva (Obr. 13.3). Klinicky sa prejavuje, keď
Obr. 13.2. Bežná osteochondróza bedrovej chrbtice: degenerácia, zníženie výšky a výbežok medzistavcových platničiek LIII-LIV, LIV-LV, LV-Sja: MRI, T2-vážený obraz
Obr. 13.3. Herniated medzistavcový disk LV-SI, degenerácia disku LII-LIII a lIV-LV: MRI, T2-vážený obraz
Obr. 13.4. Sequestered disk herniation LV-Sja vľavo
príznaky kompresie nervových štruktúr na úrovni lézie (nervové korene, miecha, preslička miechy)
• Sekvenované hernie disku. Fragment voľného disku v miechovom kanáli môže byť umiestnený nad alebo pod zodpovedajúcim medziobratlovým diskom (Obr. 13.4). Klinický obraz závisí od stupňa kompresie sekvestrovaním nervových štruktúr. Podľa lokalizácie, laterálny, paramedian, medián, foraminal (lokalizovaný v intervertebrálnom foramene) a extrémny laterálny (lokalizovaný mimo miechového kanála a stláčajúci koreň po jeho výstupe z intervertebrálneho foramenu) disky sú izolované; pri formulácii diagnózy, prirodzene, indikujú stranu lézie.
Degeneratívne lézie diskov sú tiež klasifikované podľa úrovne lézií. Je potrebné mať na pamäti, že herniated disk na krčnej a bedrovej úrovni spôsobuje kompresiu podkladového nervového koreňa. Hoci na krčnej úrovni, korene idú nad koreňom oblúka zodpovedajúceho stavca, ale od koreňa Cja prebieha na úrovni kraniovertebrálneho spojenia, herniated disk Cja-CII stláča chrbticu CII a tak ďalej až CVIII, ktorá je stlačenáVII-thja. Na úrovni hrudníka je prekrývajúci koreň komprimovaný (napríklad s herniated diskom ThVIII thIX - thVIII chrbtice), ale na bedrovej úrovni v dôsledku zmeny smeru
oblúky opäť komprimujú základný koreň (napríklad s herniated disk LIV-LV - chrbtica LV) (Obr. 13.5).
Nakoniec formulácia diagnózy berie do úvahy klinické štádium procesu (exacerbácia, remisia); charakter a závažnosť syndrómu bolesti a prítomnosť poškodeného
Obr. 13.5. Schéma vzťahu chrbtice, TMO, miechy a jej koreňov
Obr. 13.6. Spondylolistéza - posunutie stavca LIV zadného k stavcovi LIII: spondylogram, laterálna projekcia
nižšia citlivosť, reflexy, svalová sila, funkcia panvových orgánov.
Diagnóza môže byť teda formulovaná nasledovne: herniated disk LV-Sja laterálne doprava, s ťažkou bolesťou v zóne S chrbticeja a paréza dlhého svalového svalstva v akútnom štádiu.
Zavedenie fragmentu pulpálneho jadra do tela nad základným stavcom sa nazýva Schmorlova hernia. Mechanizmus vzniku takejto prietrže je spojený s atrofiou koncovej platničky, ktorá sa vyvíja v mieste maximálneho tlaku a potom špongiovou substanciou vertebrálneho tela. Schmorlova hernia je zvyčajne röntgenovým nálezom, je asymptomatická a nie je prístupná chirurgickej liečbe.
S výraznou reakciou periosteum sa tvoria osteofyty. Zvlášť klinicky dôležitý je vznik osteofytov v oblasti medzistavcového foramenu na úrovni krčka maternice, kde osteofyty môžu spôsobiť kompresiu vertebrálnych artérií.
Nakoniec, degeneratívny proces v dôsledku oslabenia väzivového aparátu môže narúšať vzájomnú fixáciu stavcov a spôsobiť ich vzájomný posun voči sebe - listez (obr. 13.6), ktorý zase spôsobuje ďalšie poškodenie koreňov miechy a nervov.
Vplyv všetkých týchto faktorov na miechu a nervové korene závisí od šírky miechového kanála. U pacientov s ústavne širokým kanálom sa môže vyskytnúť aj značná veľkosť hernie diskov bez akýchkoľvek príznakov, zatiaľ čo u úzkeho miechového kanála sa mierne degeneratívne procesy niekedy javia ako hrubá symptomatológia (Obr. 13.7).
Obr. 13.7. Spinálna stenóza: a - CT; b - MRI; T2-vážený obraz
Klinické vyšetrenie pacienta (odber sťažností, anamnéza, všeobecné a neurologické vyšetrenie) je potrebné nielen na určenie indikácií pre ďalší výskum, ale aj na posúdenie účinnosti pripravovanej liečby.
„Zlatým štandardom“ pre diagnostiku degeneratívnych lézií chrbtice je dnes MRI. Táto štúdia, ktorá určuje tému a formu procesu, nám umožňuje určiť jej štádium, t. závažnosti degeneratívnych zmien. Teda v štádiu I degeneratívneho procesu dochádza k poklesu intenzity signálu z disku na T2-vážené obrázky (pozri disky LII- LIII a lIV-LV na obr. 13.3). V štádiu II sa zistí zníženie výšky disku, zmiznutie hranice medzi želatínovým jadrom a vláknitým kruhom, vydutie disku do miechového kanálika, prasknutie vláknitého kruhu atď. (pozri obr. 13.2-13.4). Nakoniec, v etape III degeneratívneho procesu, intenzita signálu z disku na T2-vážené obrazy sa približujú intenzite signálu od stavcov.
MRI je tiež najlepší spôsob, ako doposiaľ odhaliť súvisiace zmeny v koreňoch nervov a mieche. Lezie miechy pri osteochondróze chrbtice, nazývanej myelopatia, sa vyskytuje ako výsledok mechanickej kompresie miechy a spazmu ciev, ktoré ju kŕmia a prejavuje sa ako hyperintenzná signálna zóna v mieche na T2-vážených obrázkov.
CT, najmä trojrozmerná špirála, umožňuje vyhodnotiť morfológiu hernie alebo výbežku disku a lepšie (v porovnaní s MRI) odhaľuje osteofyty. CT-myelografia, vykonaná po zavedení rádioaktívne prenikavej látky do miechového subarachnoidného priestoru počas lumbálnej alebo suboccipitálnej punkcie, je tiež veľmi informatívna diagnostická metóda.
Nakoniec, spinálna rádiografia v laterálnej projekcii, vykonávaná v polohe stojaceho pacienta, s maximálnou flexiou a maximálnym predĺžením - funkčná spondylografia - je najjednoduchšia a najinformatívnejšia metóda diagnostiky stavcov v dôsledku pohybov (hypermobilita) (pozri obr. 13.6). Okrem vykonané v AP a bočnej projekcie spondylograms možné detekovať také vlastnosti degeneratívnych zmien chrbtice, ako zníženie výšky medzistavcové priestoru, hrany a unkovertebralnye osteofytov (spondylóza), nerovnomerné obrysu kĺbových plôch medzistavcovej (fazeta) spojov s možnosťou ich osifikácie (spondylarthrosis) a osifikácia zadného pozdĺžneho väziva so zúžením miechového kanála.
Degeneratívne lézie krčnej chrbtice
Najväčšie dynamické zaťaženie dopadá na dolné stavce krčnej chrbtice. Medzi chrbticami C sa preto častejšie nachádzajú výčnelky a hernie krčných medzistavcových platničiek.V-CVI a CVI-CVII. Okrem degeneratívnych zmien súvisiacich s vekom môže byť výskyt herniovaného disku krčnej chrbtice spojený s poškodením.
Choroba sa často prejavuje v 3. až 4. desaťročí života. V štádiu I degeneratívneho procesu (diskový výbežok) sa objavujú bolesti na krku, krku a svalovo-tonických syndrómoch.
V ďalšom štádiu, počas tvorby herniovaného disku, sú možné symptómy poškodenia koreňa koreňa.
a miechy (myelopatie). Povaha neurologického syndrómu závisí od úrovne, formy a umiestnenia degeneratívnej lézie.
Keď sa laterálna a foraminálna hernia disku rozprestierajú do medzistavcového foramenu, v krku, ramene, ramene (resp. V zóne inervácie postihnutého koreňa) sa objavujú bolesti a oblasti hypoestézie. Bolesť je zvyčajne horšia, keď sa krk ohýba. Slabosť svalov, ktoré sú inervované chrbticou, možno pozorovať a neskôr - príznaky ich atrofie.
V strednej hernie disku sa príznaky lézie miechy dostanú do popredia: zníženie sily v končatinách, neistota, nešikovnosť pri chôdzi, dysfunkcia panvových orgánov. V paramérickej hernii sa tieto symptómy môžu kombinovať s radikulárnou.
Charakteristiky radikulárneho syndrómu s prietržami disku rôznych úrovní sú uvedené v tabuľke. 13.1.
Syndróm vertebrálnej artérie sa vyskytuje ako dôsledok poranenia steny tepny osteofytmi, čo spôsobuje reflexný lokálny arteriálny spazmus.
Spazmus alebo kompresia jednej vertebrálnej artérie, dokonca aj úplná oklúzia, môže byť asymptomatická, ale pri bilaterálnom procese alebo hypoplázii opačnej artérie sa môžu vyskytnúť symptómy obehových porúch v vertebrobazilárnej panve - závraty, vracanie, ataxia, poruchy videnia, vegetatívne reakcie (srdcový tep, potenie) v závažných prípadoch kollatoidné stavy a zhoršené vitálne funkcie.
Diagnóza syndrómu vertebrálnej artérie je často chybná, vykonaná s benígnym pozičným závratom alebo častejšie s panickými poruchami a pacienti v dôsledku toho nedostávajú potrebnú liečbu. Pre diagnózu syndrómu vertebrálnej artérie je okrem uvedenia relevantného klinického obrazu a identifikácie nekvertebrálnych osteofytov nevyhnutné funkčné (v rôznych polohách hlavy) duplexného ultrazvukového vyšetrenia vertebrálnych artérií; patognomonické zníženie prietoku krvi v artérii v určitej polohe hlavy s výskytom charakteristických príznakov v tomto okamihu.
Tabuľka 13.1. Radikálne syndrómy v degeneratívnych léziách krčných medzistavcových platničiek
Degeneratívne lézie bedrovej chrbtice
V štádiu I degeneratívneho procesu (disrúzia disku) sa objavujú bolesti chrbta a muskulo-tonický syndróm. Symptómy sa zvyčajne vyskytujú po fyzickej práci alebo dlhodobom pobyte v statickej polohe.
V ďalšom štádiu, počas tvorby herniovaného disku, možno pozorovať symptómy lézie zodpovedajúceho koreňa nervu. Pretože vo väčšine prípadov sú hernie bedrových medzistavcových platničiek lokalizované v medzerách a
LV-Sja, príznaky lézií miechy, zvyčajne končiace na úrovni disku Lja-LII, zriedkavo pozorované, hoci sa môžu vyskytnúť v dôsledku kompresie koreňovej tepny dodávajúcej miechu.
Povaha neurologického syndrómu závisí od úrovne, formy a umiestnenia degeneratívnej lézie (Obr. 13.8). niekedy
Obr. 13.8. Najcharakteristickejšie neurologické príznaky hernie bedrovej medzistavcové platničky
bolesť sa prejavuje po značnej fyzickej námahe, niekedy po niekoľkých dňoch. Symptómy straty - dysfunkcia zmyslových a motorických koreňov - zvyčajne sa pripájajú neskôr a ich vzhľad je niekedy sprevádzaný znížením závažnosti bolesti. Môže dôjsť k splošteniu bedrovej lordózy a antalgickej skolióze.
Pri neurologickom vyšetrení sa okrem týchto príznakov zistí rad charakteristických symptómov.
Symptóm Lasega sa kontroluje nasledovne: lekár drží uvoľnenú narovnanú nohu pacienta ležiacu na chrbte za oblasťou členka a zdvíha ju až do nástupu bolesti (v dôsledku napätia sedacieho nervu, a teda komprimovaného koreňa). Môže sa vyskytnúť krížový príznak Lasegue (Feersteinov príznak) - bolesť v nohe zo strany lézie pri zvyšovaní zdravej nohy.
Symptóm Krama. Noha pacienta ležiaceho na chrbte je ohnutá v kolennom kĺbe; lekár si vezme bradu, zvýši a postupne rozširuje nohu v kolennom kĺbe; objavenie sa bolesti pri predĺžení nohy na 60 ° má diagnostický význam. Tento symptóm je lepší ako symptóm Lasega, umožňuje rozlišovať radikulárnu bolesť s patológiou bedrového kĺbu - v druhom prípade sa bolesť objavuje v bedrovom kĺbe, keď je pohyb ohýbal, pričom noha nohy je posunutá doľava.
Tam môže byť tiež bolesť v chrbte a nohe, keď prináša bradu na hrudník (Neri príznak), namáhanie, kašeľ.
Medián herniovaných diskov v počiatočnom štádiu sa často prejavuje iba bolesťou chrbta spôsobenou rozťahovaním zadnej pozdĺžnej väzby a TMT. Keď však fragment disku vypadne, príznaky poškodenia koreňov konského koňa sa môžu objaviť vo forme bolesti v bedrovej oblasti a na nohách, slabosti v nohách, hlavne v chodidlách, v nich sú prítomné poruchy citlivosti, poruchy panvových orgánov.
Choroba (s výnimkou prípadov hernie disku) je zvyčajne v prírode remitujúca. Vzniknuté symptómy (pod vplyvom liečby alebo spontánne) postupne miznú alebo sú významne oslabené. Remisia je primárne spôsobená vymiznutím reaktívnych zápalových zmien v koreňoch nervu, ku ktorým dochádza počas kompresie hernie disku a priťažujúcich
Obr. 13.9. Spinálna stenóza: myelogram s vodou rozpustným kontrastným činidlom
konfliktu v úzkom priestore medzistavcového foramenu.
Ako už bolo spomenuté, v prítomnosti vrodeného úzkeho miechového kanála môžu aj mierne degeneratívne zmeny v medziobratlových diskoch spôsobiť bolesť a významný neurologický deficit. Zúženie miechového kanála môže byť tiež spôsobené získanými faktormi - hypertrofiou vertebrálnych oblúkov, fasetovými medzistavcovými kĺbmi, zhrubnutím dura mater, žltými a zadnými pozdĺžnymi väzmi (Obr. 13.9, cm, tiež Obr. 13.7). Výsledný klinický obraz kompresie duralového vaku a nervových koreňov prechádzajúcich cez neho sa nazýva spinálna stenóza.
Pacienti sa obávajú bolesti v dolnej časti chrbta a nôh, zhoršujú sa predĺžením chrbtice a oslabením, keď pacient zaujme polovicu ohnutej polohy, sedí alebo leží s ohnutými nohami. Môže existovať „neurogénna intermitentná klaudikácia“, ktorá sa vyznačuje výskytom slabosti nôh a zvýšenou bolesťou pri chôdzi. Výskyt týchto príznakov je možný aj vtedy, keď sú bedrové stavce navzájom posunuté - listeza, čo tiež vedie k zúženiu miechového kanála.
Degeneratívne lézie hrudnej chrbtice
Tento typ patológie je zriedkavý. Hernie hrudnej úrovne tvoria menej ako 1% všetkých prietrží medzistavcových platničiek, vo väčšine prípadov (75%) sú lokalizované pod stavcomVNR Často sa kalcifikuje a zriedkavo vyžaduje chirurgickú liečbu. Medzistavcové prietrže na hrudnej úrovni však môžu potenciálne spôsobiť radikulárne symptómy a poškodenie miechy.
V prvom rade je potrebné pochopiť, že sa takmer vždy vyskytuje syndróm akútnej bolesti v degeneratívnych léziách.
chrbát prechádza - skôr alebo neskôr, s liečbou alebo bez nej. Liečba - konzervatívna a chirurgická - ovplyvňuje iba trvanie a závažnosť syndrómu bolesti a nemôže zaručiť jeho zmiznutie alebo dokonca oslabenie. Prevažná väčšina - viac ako 99% pacientov s degeneratívnymi zmenami chrbtice - bez chirurgických zákrokov.
Existujú absolútne indikácie pre operáciu degeneratívnych lézií chrbtice. Patrí medzi ne veľkoplošná sekvestrovaná disková hernia, ktorá spôsobila dysfunkciu niekoľkých koreňov chrbtice a / alebo miechy. Oneskorenie chirurgického zákroku v takýchto prípadoch môže viesť k rozvoju ireverzibilných ischemických porúch a pretrvávajúcej invalidity pacienta. Niektorí odborníci sa domnievajú, že výskyt dysfunkcie motorického koreňa je absolútnou indikáciou pre chirurgický zákrok, ale ako to ukazuje prax, takéto porušenia môžu (nie vždy) regres bez chirurgického zákroku. Vo všetkých ostatných situáciách sú indikácie pre chirurgický zákrok relatívne. Je jasné, že na vyriešenie problému chirurgického zákroku je v každom prípade potrebný informovaný súhlas pacienta.
Takže v neprítomnosti „vyradenej“ herniovanej diskovej kliniky, t.j. V absolútnej väčšine prípadov by taktika liečby degeneratívnych lézií chrbtice mala byť nasledovná.
Pri prvom objavení sa alebo odporúčaní bolesti v chrbte (krku) sa odporúča.
• Odpočinok (odpočinok na lôžku) po dobu najviac 4 dní. Dlhší pobyt v posteli sa nezlepšuje, ale len zhoršuje výsledky: liečba. Ak pacient považuje za možné, aby si udržal svoju obvyklú alebo trochu obmedzenú aktivitu, malo by to byť vítané.
• Optimalizácia činnosti: dosiahnutie prijateľnej úrovne nepohodlia s minimálnym možným obmedzením bežných činností; dočasné odmietnutie zdvíhať závažia, pracovať za podmienok vibrácií (s kladivom, na špeciálnych strojoch alebo na vozidlách), pracovať v statických, asymetrických pozíciách (vrátane predĺženého sedenia,
napríklad na počítači alebo na pracovnej ploche) alebo na minimalizáciu týchto činností.
• Fyzikálna terapia: počas prvých 2 týždňov - bicykel, bicykel alebo cvičebný bicykel, potom aerobik s miernou námahou, cvičenia zamerané na posilnenie svalov tela (najprv dlhé extenzory chrbta, hlavné cvičenie: ležiace na bruchu, výťah a drží ruky a nohy) a svaly prednej brušnej steny.
• Výučba pacienta „život s osteochondrózou“ - spať na polotuhom matraci s malým (ortopedickým lepším) vankúšom alebo bez vankúša, vyhýbajte sa zaťaženiu chrbtice ohnutou dopredu (napríklad ak potrebujete zdvihnúť vedro s vodou, choďte na to, sadnite si, vezmite a výťah s rovným chrbtom, vystupovanie z postele počas exacerbácie bolesti, kľačanie dole, potom, s podporou, rukami na posteli, narovnať chrbát a vzostup, atď.)
Neexistujú žiadne spoľahlivé údaje o účinnosti externých fixačných zariadení (cervikálnych alebo lumbálnych fixátorov) a špeciálnych simulátorov pre chrbtové svaly. Ak sa používajú vonkajšie upevňovacie zariadenia (polopevný krčný golier typu Shantz, špeciálny korzetový pás na páse), doba ich používania by nemala presiahnuť 4 hodiny denne; Odporúča sa umiestniť ich pred očakávanou dynamickou alebo statickou záťažou na postihnutú časť chrbtice.
Analgetiká. V akútnom období bolesti sa odporúča používať nesteroidné protizápalové lieky. Pacient by mal byť upozornený na nekompatibilitu acetaminofénu a niektorých nesteroidných protizápalových liekov s alkoholom. Zvyčajne diclofenac sodný poskytuje dobrý účinok (retard tablety, 100 mg 1-2 krát denne) alebo ketoprofén (100 mg 2-3 krát denne). Parenterálne alebo rektálne podávanie nesteroidných protizápalových liečiv je odôvodnené patológiou gastrointestinálneho traktu; v iných situáciách sa uprednostňuje užívať liek vo vnútri. Gély alebo masti aplikované na kožu majú prevažne resorpčný účinok, ich použitie by sa malo brať do úvahy pri určovaní maximálnej prípustnej dennej dávky lieku. V prípade syndrómu silnej bolesti sa môžu narkotické analgetiká užívať na viac ako
2-3 týždne s následným prechodom na nesteroidné protizápalové lieky.
Svalové relaxanty. Účinnosť nie je štatisticky preukázaná. Tizanidín je možné použiť 2-4 mg 3-4 krát denne alebo iné svalové relaxanciá (baklofen, mydocalm, atď.); priebeh liečby je žiaduci na obmedzenie 2-3 týždňov. Lokálna hypertermia vytvára určitý účinok - suché teplo, parafínové aplikácie, elektroforézu (bez ohľadu na to, ktoré liečivo), ultravysoké a ultravysoké frekvencie; hypertermia môže viesť k zníženiu lokálneho svalového spazmu a bolesti, ale bez štatistického potvrdenia.
Manuálna terapia Mechanizmus účinku je nejasný; napriek tomu často pomáha pacientom s bolesťami chrbta bez radikulárnych symptómov. Prítomnosť herniovanej platničky, symptómy záujmu o citlivú a najmä motorickú koreň sú absolútnou kontraindikáciou pre manuálnu terapiu.
Epidurálna anestézia („blokáda“) so zavedením steroidných protizápalových liekov, niekedy s pridaním kyanobolamínu, pomáha dočasne (v závislosti od trvania anestetika) zmierniť akútnu bolesť, ale neovplyvňuje dlhodobé výsledky liečby a prognózy (najmä neznižuje počet pacientov ktorí potrebujú neurochirurgickú starostlivosť); táto metóda je tiež neúčinná ako v neprítomnosti herniovanej platničky, tak v spinálnej stenóze.
Glukokortikoidy nemajú významný vplyv na závažnosť a trvanie bolesti. Antidepresíva a karbamazepín znižujú vnímanie, ale nie závažnosť bolesti. Prípravky proteolytických enzýmov, ktoré boli predtým navrhnuté na liečenie prietržov medzistavcových platničiek (papaín, atď.), Sú tiež neúčinné.
Trakcia (vrátane pod vodou) významne neovplyvňuje závažnosť a trvanie bolesti.
S neúčinnosťou adekvátnej konzervatívnej liečby počas najmenej 8 týždňov (podľa niektorých údajov - 16 týždňov) av prípade syndrómu nezvládnuteľnej bolesti by sa mala zvážiť možnosť chirurgickej liečby degeneratívneho ochorenia chrbtice. Výnimkou je, ako je uvedené vyššie, zriedkavé prípady „straty“ herniovaného disku, keď by sa rozhodnutie o operácii malo uskutočniť do 1 dňa.
Hlavné metódy chirurgickej liečby sú nasledovné (začínajúc menej invazívnymi).
• Perkutánna discektómia alebo nukleoplastika (obr. 13.10). Je indikovaný pre herniáciu malých diskov bez prasknutia vláknitého kruhu a zadného pozdĺžneho väziva. Paravertebral pod kontrolou röntgenového žiarenia na disku nastavil špeciálnu kanylu. Laser alebo elektróda so studenou plazmou sa vloží cez kanylu do stredu disku, ktorý zničí časť jadra pulpy, čím sa zníži vnútrofiškálny tlak. Pod vplyvom ťahovej sily vláknitého krúžku a zadného pozdĺžneho väziva sa vydutie herniálneho disku znižuje. Takáto operácia je minimálne invazívna a uskutočňuje sa ambulantne. Nukleoplastika sa prejavuje v 10-15% prípadov herniovaných diskov, môže sa použiť ako na úrovni bedrovej, tak aj krčnej.
• Mikrochirurgické intralaminárne odstránenie herniovaného disku (Obr. 13.11). Vykonajte incíziu kože 3 - 4 cm uprostred
Obr. 13.10. Perkutánna discektómia (nukleoplastika) s použitím studenej plazmy: a, b - princíp; in - elektróda (zvýšená)
Obr. 13.11. Mikrochirurgická discektómia: MRI; T2-vážený obraz; a - na prevádzku; b - po operácii
zadné čiary v premietanej oblasti postihnutého disku. Úroveň chirurgického zákroku sa stanoví röntgenovou kontrolou bezprostredne pred operáciou, keď pacient leží na operačnom stole. To vám umožní znížiť veľkosť prístupu na minimum a implementovať ho presne v záujmovej zóne. Koža sa odreže skalpelom, hemostáza sa uskutočňuje pomocou bipolárneho koagulátora. Použitím monopolárneho koagulátora (elektrokauterizácia) sa rozrežú podkožné tukové tkanivo, fascia chrbtových svalov, skeletonizujú (oddelia sa) od spinálneho procesu, rukoväte a parvertebrálnych svalov medzistavcových kĺbov. Je resekcia prekrývajúceho sa oblúka o 0,5 cm a mierna laterálna resekcia kĺbového procesu. Veľkosť resekcie závisí od úrovne postihnutého segmentu a anatomických znakov. Potom sa odstráni žltý väzivo medzi horným a dolným oblúkom; laterálny väziv obmedzuje medzistavcové kĺby. Po odstránení väziva sa vykoná revízia miechového kanála a jeho štruktúr - duralového vaku, nervového koreňa, epidurálnych žíl, vláknitého kruhu; určiť opuch alebo poškodenie tohto opuchu, prítomnosť herniovaného disku alebo voľne oddeleného disku. Je potrebné určiť stupeň kompresie prietrže (alebo sekvestra) nervového koreňa alebo duralového vaku. Vynechá sa hernia diskového disku. Ak je vláknitý krúžok zachovaný, je rozrezaný a
• odstránenie degenerovanej časti jadra pulpy. Objem samotného disku závisí od stupňa jeho degenerácie a závažnosti poškodenia vláknitého kruhu. Degenerovaná látka medzistavcovej platničky by sa mala odstrániť, aby sa zabránilo jej opätovnému uloženiu do kanála. Objem odstránenia disku určuje chirurg počas operácie. Diskektómia môže byť vykonaná pomocou endoskopických techník. Stabilizačné operácie na chrbtici sú indikované, keď okrem hernie disku existuje slabosť v ligamentóznom aparáte, čo vedie k nestabilite chrbtice. Tieto techniky zahŕňajú okrem odstránenia koreňovej kompresie a / alebo duralového vaku vytvorenie kostného bloku medzi stavcami. Dosiahne sa to tak, že sa do postihnutého kotúča nainštalujú implantáty medzi telami a kostný štep s ich možnou dodatočnou transpedikulárnou stabilizáciou pomocou špeciálnych skrutiek a tyčí navzájom spojených (obr. 13.12, 13.13).
Obr. 13.12. Spinálna stabilizácia (princíp - a): medzistavcové platničky LIV-LV a LV-Sja odstránené; kostné štepy z ileálneho hrebeňa sú inštalované v medzistavcových priestoroch; imobilita ovládaných segmentov pred tvorbou kostného bloku je zaistená implantáciou transpedikulárneho stabilizačného systému; b, c - spondylogramy v predných a laterálnych projekciách po transpedikulárnej stabilizácii
Obr. 13.13. Inštalácia umelého interbody implantátu (a - princíp); b - spondylogram po nainštalovaní inter body body implantátu a transpedikulárneho stabilizačného systému
Skrutky zavedené do koreňov vertebrálnych oblúkov zvyčajne strácajú svoju podpornú funkciu o 6 mesiacov od okamihu inštalácie (v dôsledku rozvoja osteoporózy v zóne ich kontaktu s kostnými štruktúrami), ale kostný blok, ktorý vznikol v prvých 2-3 mesiacoch, zaisťuje spoľahlivú fixáciu operovaného segmentu. V prípade patológie krčka maternice sa operácia zvyčajne vykonáva z predného prístupu. V tomto prípade je po vybratí disku nainštalovaný špeciálny interbody implantát, ktorý zaisťuje stabilitu segmentu. V niektorých prípadoch je interbody implantát kombinovaný s prednou fixačnou doskou.
• Protéza medzistavcových platničiek. Protéza je kovovo-plastová, kovovo-keramická alebo kovová konštrukcia, ktorá je umiestnená na mieste úplne odstráneného medzistavcového kotúča, je vložená do stavcov a zabezpečuje pohyblivosť v ovládanom segmente chrbtice (Obr. 13.14). Prevádzka na krčnej a bedrovej úrovni sa vykonáva z predného vstupu. Protetika disku znižuje pravdepodobnosť zrýchlenia degeneratívneho procesu v diskoch proti prúdu a proti prúdu a je preto obzvlášť vhodná u mladých ľudí.
Obr. 13.14. Protézy medzistavcových platničiek: a - implantát; b - počítačový model zhody veľkosti implantátu so segmentom stavca; c - spondylogram po operácii
age. Táto technika je však nová, dlhodobé výsledky: nedostatočne študované a výhody kotúčovej protézy oproti iným metódam vyžadujú štatistické potvrdenie.
Chirurgické zákroky sa používajú nielen na výčnelky a herniované medzistavcové platničky, ale aj na iné formy degeneratívnych lézií chrbtice.
Ak sa zistia nekovertebrálne osteofyty, ktoré spôsobujú overený syndróm vertebrálnej artérie, vykoná sa ich odstránenie a dekompresia kanála vertebrálnej artérie.
V prípade spondyloartrózy sú medziobratlové (fazetové) kĺby odstránené - zničenie malých inervujúcich.
nervové vetvy (obr. 13.15) s použitím rádiofrekvenčnej elektródy zavedenej pod röntgenovým televíznym riadením.
Keď stenóza miechového kanála spôsobuje zodpovedajúce klinické symptómy, uskutočňuje sa dekompresia kanála. Uskutoční sa buď široká laminektómia (odstránenie spinálnych procesov a zadných oblúkov niekoľkých stavcov v oblasti stenózy miechového kanála), alebo osteoplastická laminotómia - rezanie zadnej oblúkovej jednotky spinálnymi procesmi a väzmi s následnou fixáciou v zadnej polohe posunutej polohy. V prípade zhrubnutia, kalcifikácie žltých a zadných pozdĺžnych väzov sa počas operácie odstránia.
Pri ťažkej spondylóze (zvyčajne v kombinácii s herniovanou platňou) je úlohou chirurga čo najviac eliminovať kompresiu postihnutých koreňov a duralového vaku. V týchto prípadoch je opodstatnená širšia resekcia okrajov vertebrálnych oblúkov, foraminotómia a odstránenie nielen herniovanej platničky, ale aj osteofytov.
Ak sú indikácie pre operáciu a jej typ určené správne, bolesť sa zvyčajne rýchlo zastaví. V závislosti od stupňa zložitosti operácie sa môže vykonávať buď ambulantne (perkutánna discektómia), alebo pacient strávi 4-7 dní v nemocnici (stabilizačné operácie, diskové protézy).
Obr. 13.15. Princíp rádiofrekvenčnej derecepcie medzistavcového kĺbu
Po operácii sa pacientom odporúča pokračovať v telesnej výchove, zameranej predovšetkým na posilnenie paravertebrálnych svalov a kontrolu telesnej hmotnosti. Pacient vysvetľuje nežiaducu schopnosť značného zaťaženia chrbtice v ohnutej polohe. Iné špecifické odporúčania v neprítomnosti alebo minimálnej závažnosti bolesti sa nevyžadujú.
Syndróm operovanej chrbtice (syndróm zlyhania chrbta [chirurgia])
Tento termín sa týka neúčinnosti chirurgickej liečby bolesti spôsobenej degeneratívnymi léziami chrbtice. Frekvencia takýchto porúch je okolo 10%. Ak vylúčime relatívne zriedkavé diagnostické chyby - napríklad podhodnotenie klinických údajov a odstránenie hernie disku odhalené počas MRI s bolesťou spôsobenou patológiou bedrového kĺbu, hlavné príčiny neúspešnej chirurgie chrbtice možno rozdeliť do 3 skupín.
• Kompresia nervového koreňa degeneratívnym procesom nie je eliminovaná, t.j. bolesť vyvolaná herniovaná platňa s viacúrovňovou léziou nebola odstránená; hernia disku je neúplne odstránená; opakovanie hernie (charakterizované neprítomnosťou bolesti niekoľko mesiacov po operácii); herniated disk sa objavil na inej úrovni.
• Prudká nestabilita nebola odstránená alebo sa objavila.
• Vyvinuté miestne procesy vedúce ku kompresii nervových koreňov. Môžu to byť priamo chirurgické komplikácie - hematóm, zápal (diskitída, osteomyelitída, arachnoiditída) a kakaové adhézie v oblasti nervového koreňa.
Liečbu. V prípade neopravenej alebo novo vyvinutej kompresie nervového koreňa je najúčinnejší opakovaný chirurgický zákrok zameraný na elimináciu kompresie. S nestabilitou chrbtice vykonajte stabilizáciu segmentu. Zvyčajne tieto opatrenia prispievajú k regresii neurologických symptómov.
Komplikovanejším a neštudovaným problémom je korekčná adhézia v oblasti operácie. Faktom je, že po akejkoľvek operácii sa vytvorí jazva a pozmenené zmeny
Pooperačné MRI snímky sa zistili u väčšiny pacientov, ktorí sa podrobili discektómii a pociťovali sa dobre. V prípade vývoja zodpovedajúcich príznakov sa vykonáva operácia na odrezanie jaziev - „radikololýza“, ale u väčšiny pacientov je účinok takéhoto zásahu nedostatočný. V niektorých prípadoch, s bolesťou spôsobenou jazvovým adhéznym procesom v oblasti operácie, je účinná derecepcia medzistavcových kĺbov (pozri vyššie). Pri absencii účinku je optimálnym spôsobom liečby syndrómu pretrvávajúcej bolesti implantácia systému bolesti (pozri časť „Funkčná neurochirurgia“).
Degeneratívne ochorenie chrbtice
Degeneratívne ochorenia chrbtice - skupina chorôb, ktoré vedú k strate normálnej štruktúry a funkcie v chrbtici. Tieto bežné poruchy sú spojené s účinkami starnutia, ale môžu byť tiež spôsobené infekciou, opuchom, svalovým napätím alebo artritídou.
Tlak na miechy a nervové korene spojené s osteochondrózou môže byť spôsobený:
- posunutie disku alebo prietrže;
- spinálna stenóza, zúženie miechového kanála;
- alebo osteoartritída, deštrukcia chrupavky na kĺboch chrbtice.
dôvody
Disky medzi kosťami chrbtice pozostávajú z chrupavky, spojivového tkaniva a vody. S vekom sa tieto disky môžu uvoľniť a môžu sa vyrovnať, vydutia, zlomiť. Hernia medzistavcových platničiek, bežná príčina bolesti spojenej s osteochondrózou, nastáva, keď vláknitá časť disku oslabuje a disk, jadro tlačí a vytvára tlak na okolité nervy. Okrem toho môže degenerovaný disk tiež spôsobiť kostný nádor, ktorý môže vyvinúť ďalší tlak na miechu.
Spinálna stenóza alebo zúženie miechového kanála je potenciálne závažnejším stavom ako degeneratívne ochorenia. Ako je miechový kanál stlačený, miecha a nervy môžu byť výrazne stlačené a podráždené, čo spôsobuje bolesť chrbta a bolesť, ktorá sa šíri do iných častí tela, v závislosti od miesta, tlaku na nervy.
príznaky
Primárne príznaky degeneratívnych ochorení chrbtice sú akútne a / alebo chronické bolesti, slabosť, obmedzený pohyb a strata zmyslov. Ak osteochondróza vedie k kompresii alebo poraneniu miechy, môže sa výrazne zvýšiť slabosť a obmedzený pohyb. Strata močového mechúra a čriev, funkcia a problémy so sexuálnou funkciou môžu tiež vznikať, pretože tento problém sa ďalej zhoršuje. Špecifické symptómy často závisia od umiestnenia štrukturálnych problémov v chrbtici.
diagnostika
Diagnóza často začína röntgenovou chrbticou, ktorá nevykazuje disky, ale môže vykazovať iné štrukturálne zmeny v chrbtici. Snímky magnetickej rezonancie (MRI) sú primárnym diagnostickým prostriedkom, pretože sa môžu podrobne ukázať na disku a umožniť lekárom vidieť nervy a miechový kanál priestoru a spôsob, akým trpia týmto ochorením. Môže sa použiť aj počítačová tomografia (CT). Avšak diagnóza problémov so chrbtom, dokonca aj s MRI, môže byť komplikovaná falošnými pozitívami a prípady, v ktorých nie sú vyšetrenia dobre korelované s pacientom? príznaky.
liečba
Na liečbu degeneratívnych ochorení chrbtice závisí od závažnosti stavu. Vo väčšine prípadov tento problém nie je natoľko závažný, aby vyžadoval invazívnu liečbu. Prvá línia liečby je odpočinok, bolesť ústnej dutiny a fyzikálna terapia na posilnenie chrbtových svalov a zlepšenie flexibility a rozsahu pohybu. Tiež, minimálne invazívne miechové postupy, ako sú epidurálne steroidné injekcie alebo lieky proti bolesti, sa používajú na izoláciu zdroja bolesti a poskytujú dočasnú úľavu od bolesti? fyzikálna terapia je produktívnejšia u pacientov s ťažkou bolesťou. Neinvazívne a minimálne invazívne postupy poskytnú bolesti pre väčšinu pacientov.
Prevádzka môže byť v konečnom dôsledku vyžadovaná ako podmienka pokroku. Operácia je indikovaná u pacientov s ťažkou chronickou bolesťou, nedostatkom nervov a stratou riadenia močového mechúra a čriev. Okrem toho je možné pozorovať chirurgický zákrok u pacientov, ktorí nereagovali na menej invazívnu liečbu au pacientov, ktorí majú osobné štrukturálne abnormality, ktoré sa dajú účinne korigovať.
Použité chirurgické postupy sa líšia v závislosti od typu a stavu závažnosti. U niektorých pacientov je možné chirurgicky opraviť herniovaný disk, aby sa obnovila normálna anatomická štruktúra. U iných pacientov by sa mal odstrániť disk, ktorý spôsobuje bolesť alebo tlak na kosti na miechu. U pacientov so stenózou miechového kanála, napríklad len operácia na zmiernenie tlaku na miechu môže poskytnúť úľavu od viditeľného obdobia. Gap odstrániť tkanivo, či už disk alebo kosť, potom most cez proces nazývaný spinálnej fúzie. Kovové zariadenia sa používajú na stabilizáciu chrbtice, a potom kosti odobraté z inej časti tela alebo z kostí, ktoré si banka vybudovala na podporu rastu kostí v celom rozsahu. Rast kostí môže byť podporovaný kostným morfogénnym proteínom, biologickým produktom, ktorý stimuluje tvorbu nového kostného tkaniva. Výsledky operácie sú zvyčajne vynikajúce a väčšina pacientov sa vráti do normálneho života v priebehu niekoľkých týždňov.
7. Degeneratívne ochorenia chrbtice
NA ATHLETES - PREHRÁVAČE
* Anatomické vlastnosti chrbtice a príčiny osteochondrózy
* Osteochondróza, spondylosa, spondyloartróza
7.1. Anatomické znaky chrbtice
Chrbtica chráni miechu, sprievodné cievy, vnútorné orgány a tiež umožňuje kontrolované pohyby hlavy, krku, chrbta. Jeho fyziologické krivky umožňujú udržiavať vzpriamenú polohu tela s minimálnym svalovým napätím. V kombinácii s elastickou pružnosťou medzistavcových platničiek to umožňuje optimalizovať rozloženie záťaže po celej chrbtici. Stavce, od P-3 po L-5, majú rovnakú štruktúru. Oblúk stavca, ktorý sa nachádza za ním, má dva laterálne (priečne) a jedno chrbtové procesy, ku ktorým sú pripojené svaly. Spôsoby majú synoviálne kĺby v hornej a dolnej časti na spojenie s oblúkmi susedných stavcov. Hlavnými štruktúrami, ktoré nesú telesnú hmotnosť, sú telá stavcov a medzistavcové platničky, ktoré ich oddeľujú. Synoviálne (apofyzálne) kĺby stavcov stabilizujú chrbticu a poloha ich artikulárnych štrbín určuje rozdiel v objeme a povahe pohyblivosti rôznych častí chrbtice.
Medzistavcové platničky (u dospelých) tvoria približne 25% celkovej výšky chrbtice. Vonkajší vláknito-chrupavkový kruh diskov pozostáva z koncentricky usporiadaných kolagénových vlákien, ktoré rastú do perioste zo strán telies susedných stavcov. Centrálne pulpous (želatínové) jadro nachádzajúce sa vo vnútri vláknitého krúžku obsahuje veľa vody (90% u mladých ľudí, 60% u starších ľudí) a môže zmeniť svoj tvar v reakcii na stláčanie. Elastické vlastnosti medzistavcových platničiek poskytujú absorpciu šokov a šokov pre chôdzu, skákanie a beh. Malé a stredné zaťaženie chrbtice vníma hlavne jadro pulpálneho kotúča. Veľké zaťaženia sú vnímané priamo svojím vláknitým krúžkom, ktorý ich nemôže odolať. Zvlášť ak sú v ňom degeneratívne procesy. Okrem toho, zníženie množstva vody v jadre pulpy s vekom znižuje jeho elastické vlastnosti, vytvára predpoklady pre ruptúry, výčnelky a prietrže.
Prívod krvi do medzistavcových platničiek je na úkor ciev, ktoré sú zničené o 23 až 27 rokov. Následne sa ich výživa uskutočňuje difúziou cez hyalínové platne.
Zadné a predné pozdĺžne väzy prebiehajúce pozdĺž celej chrbtice, ktoré sa pripájajú k telom stavcov a diskom, stabilizujú jeho polohu. Zväzky obmedzujú ohyb a predĺženie, chránia disky. Stabilizácia chrbtice sú väzy medzi priľahlými oblúkmi stavcov (žltý ligament), priečne väzby (medzi priečnymi procesmi), interspinálne a supraspastické väzivá.
Nervové korene sú obzvlášť citlivé pri opúšťaní tvrdej škrupiny miechy, bezprostredne po jamkách. Keď medzistavcové platničky prolapses, oni (korene) leží v jeho ceste. V bedrovej oblasti, v tomto prípade, základný koreň je stlačený. Výstupok (výčnelok) a prolaps diskov sú zadné, mediánové (mediálne), keď neprekračujú za chvostový vak posteriorne, paramedial, keď presahujú vak a foraminal, naj laterálnejšie, v oblasti medzistavcového foramenu. Osteochondróza začína degeneráciou diskov a je sprevádzaná následnou degeneratívnou dystrofickou zmenou v telách susedných stavcov, medzistavcových kĺbov a väzov.
Ris.7.1.1. Štruktúra spinelonu a medzistavcových platničiek (bočný pohľad
Existujú rôzne názory na pôvod tohto ochorenia. Pozornosť si zasluhuje teória, ktorá vysvetľuje jej výskyt autoimunitných zmien v tele. Približne 85% prípadov osteochondrózy je priamo spojených s predchádzajúcou traumou a nadmerným stresom.
Zranenia, ako napríklad nadmerné zaťaženie, sú nadmerné stresory, ktoré zhoršujú zásobovanie krvi krvou a produkciu energie, a znižujú odolnosť buniek voči hypoxii a preťaženiu vápnikom. Zhoršenie dodávky energie v dôsledku skutočnosti, že stres vedie k narušeniu oxidácie a fosforylácie v mitochondriách buniek. Poškodenie bunkových membrán spôsobené nadmernou stresovou reakciou a preťažením buniek vápnikom vedie k fokálnemu poškodeniu. Zdá sa, že tieto lézie sú spôsobené tým, že nadmerne vysoká koncentrácia bunkového vápnika aktivuje apoptózu, proteolytické a lipolytické štruktúry buniek a ich deštrukciu.
V športových hrách sa situácia často zhoršuje zlým držaním tela u vysokých športovcov, čo je významný rozdiel v dĺžke nôh. Najčastejšie sa vyskytujú osteoartritída medzistavcových kĺbov a degeneratívna lézia diskov, najmä v dolnej časti krčnej a dolnej bedrovej chrbtice. V týchto oblastiach sa tiež častejšie pozoruje tlak vyčnievajúceho kotúča (výčnelky) alebo rastu kostí (osteofyty) a radikulárnych syndrómov.
Degeneratívne dystrofické ochorenia chrbtice
o vojenskej traumatológii a ortopédii
predmet: "Degeneratívne dystrofické ochorenia chrbtice"
pre klinické rezidentov, študentov fakúlt I a VI
Štatistika degeneratívnych-dystrofických ochorení chrbtice
Klasifikácia degeneratívnych-dystrofických ochorení chrbtice
Etiológia a patogenéza
a) Používa sa pri príprave textu prednášky:
1. Abelev G.M. Chirurgická liečba osteochondrózy bedrovej chrbtice // Zborníky z Petrohradského výskumného ústavu automatizácie a prevencie "osteochondróza a hraničné stavy". Petrohrad -1993- 105-119.
2. Antipko L.E. Stinóza chrbtice. - Voronezh, - 2001.- 272 s.
3. Bersnev V.P., Davydov E.A., Kondakov E.N. Chirurgia chrbtice, miechy a periférnych nervov. Petrohrad - 1998 - 368 str.
4. Vasilyeva L.F. Manuálna diagnostika a terapia (klinická biomechanika a pathobiomechanika). Sprievodca pre lekárov, Petrohrad: IKF "Foliant", 1999 - 400 str.
5. Gally R.L., Spight D.U., Simon R.R. Núdzová ortopédia: chrbtica. Moskva, "Medicína", 1995.
6. Nikitin GD, Saldun G.P., Kornilov N.V., Kovalenko K.N., Rak A.V., Tikhodeyev S.A., Mikhailov S.A. Fixácia chrbtice kostí a kovov pri chorobách, zraneniach a ich následkoch. Petrohrad -1998 - 448 str.
7. Kholin A.V., Makarov A.Yu, Mazurkevich E.A. Magnetická rezonancia chrbtice a miechy. Petrohrad 1995-132 str.
8. Tsivyan J.L. Spinálna chirurgia, Novosibirsk, 1993.
9. Yumashev G.S., Furman M.E. Osteochondróza chrbtice. M.: Medicine, 1984. - 384 str.
10. Elzayat S.G., Faanaos.C, Elzayat I.M. Neúspešná operácia chrbtice: Prospektívna štúdia // J. Neurol. Orthop. Med. Surg.- 1995. - №16. - str.165 - 166.
11. Hijikata S. Perkutánna nukleotómia // Clin. Orthop. -1989. -N238. -p. 9-23.
12. Kaech D.L. Hernia bedrovej platničky, spinálna stenóza a segmentová nestabilita: Úloha diagnostického zobrazovania // Rivista di Neuroradiologia. - 1995. - №8. - s. 99 - 109.
13. Zdeblick T. A. Liečba degeneratívnych porúch bedra. Kritický prehľad literatúry // Spine. - 1995. - 15. december. 126-137.
b) Odporúča sa študentom na samostatnú prácu na tému prednášky: 1, 3, 8, 9.
1. Multimediálna prezentácia
TECHNICKÉ PROSTRIEDKY ŠKOLENIA
1. Počítačový, softvérový a multimediálny softvér.
1. Úvod. Degeneratívne dystrofické ochorenia chrbtice patria medzi najzložitejšie a najnaliehavejšie problémy modernej ortopédie. Výskyt a straty pracovnej sily, ktoré sú s ním spojené, vytvorili spoločenský problém vo vyspelých krajinách sveta, o čom svedčia početné správy v posledných rokoch o domácej a zahraničnej vertebrálnej neurológii. Toto je najčastejší dôvod na obmedzenie fyzickej aktivity dospelej populácie, bolesti, ktorú takmer každý dospelý človek zažíva vo svojom živote.
1.1. Štatistika. Podľa štúdie uskutočnenej pracovníkmi Ruského vedeckého výskumného ústavu pre ne. RR Vreden zistil, že pre degeneratívne dystrofické ochorenia chrbtice je využiteľnosť zdravotnej starostlivosti 51,2 na 1000 obyvateľov. Degeneratívne dystrofické ochorenia chrbtice tvoria 40% všetkých ortopedických ochorení. Keďže degeneratívna dystrofická lézia je hlavnou vertebrálnou patológiou, predstavuje až 90% ochorení chrbtice. Medzi dospelými obyvateľmi je diagnostikovaná intervertebrálna osteochondróza, prevažne z lumbosakrálnej chrbtice, takmer u každého zo štyroch (15-25%) pracovníkov.
Štatistiky ukazujú, že medzi príčinami primárneho postihnutia pri chorobách pohybového aparátu sú na prvom mieste degeneratívne ochorenia chrbtice (45,1%), zatiaľ čo polovica (47,7%) osôb so zdravotným postihnutím prakticky stráca svoju schopnosť pracovať. Podľa Novosibirského vedeckovýskumného ústavu pre jadrový výskum (1994) sa zo 100 pacientov s bedrovou medzistavcovou osteochondrózou stalo 2,7% postihnutých. Len o osteochondróze lumbosakrálnej chrbtice potrebuje 450 ľudí na milión ľudí v Spojených štátoch chirurgickú liečbu, vo Švédsku je to 250 ľudí. Čo sa týka frekvencie, lumbálna discektómia je tretia spomedzi všetkých chirurgických zákrokov na muskuloskeletálnom systéme (Nachemson, 1991).
1.2. Relevantnosť. Problematika diagnostiky a liečby degeneratívnych ochorení chrbtice v dôsledku prevalencie najmä u ľudí v produktívnom veku - od 25 do 50 rokov, má nielen medicínsky, ale aj sociálny význam a je tiež veľmi dôležitá pre vojenskú medicínu.
Napriek pretrvávajúcemu záujmu lekárov o problematiku degeneratívnych ochorení, stále existuje mnoho kontroverzných a nevyriešených otázok v diagnostike a liečbe degeneratívnych ochorení chrbtice. Indikácie pre konzervatívnu a operatívnu liečbu a odporúčané metódy sa líšia v širokom rozsahu. Údaje dostupné v literatúre sú niekedy protichodné, čo vysvetľujú rôzne prístupy k etiopatogenéze, klasifikácie, názvy početných a komplexných prejavov degeneratívnych ochorení chrbtice. V ortopedických a neurochirurgických nemocniciach sú stále významné rozdiely v prístupe k chirurgickej liečbe. V tomto ohľade sa odborníci často stretávajú s ťažkosťami pri diagnostikovaní, predpisovaní primeranej a včasnej liečby, čo vedie k veľkému počtu nepriaznivých výsledkov.
2. Klasifikácia. V súčasnosti pojem "degeneratívna-dystrofická lézia chrbtice" zahŕňa množstvo ochorení spojených spoločným morfologickým procesom a často navzájom kombinovaných.
Podľa Schmorla (1932), na základe patologického materiálu, degeneratívne ochorenia zahŕňajú: 1. chrupavkové uzliny diskov v telách stavcov (Schmorlova hernia); 2. osteochondróza; 3. spondylóza alebo spondylosis deformans; 4. spondyloartróza.
Intra-telo chrupavkovité uzly Schmorl. Prvýkrát ho opísal Shmorlem v roku 1932 a pozoroval ho v 40% skúmaných sekčných preparátov osôb starších ako 40-50 rokov. Hernia schmorlu zistená na chrbtových röntgenových snímkach chrbtice sa často klinicky neprejavuje žiadnymi neurologickými prejavmi, s výnimkou nevyjadreného nepohodlia. Schmorlovho prietrže sú predovšetkým prejavom funkčno-statickej nedostatočnosti chrbtice. Mikrotraumy, podobne ako statické preťaženie, vedú k lokálnym zlomom chrupavky a jej proliferácii do hubovitej látky tela stavca.
Schmorlovu prietrž môže byť viacnásobná, ale častejšie sa vyskytuje jednotlivo. Podľa miesta sú chrupavkové uzly rozdelené na predné, centrálne a celkové.
Medzistavcová osteochondróza - degeneratívne-dystrofické ochorenie chrbtice, predovšetkým medzistavcové platničky, sprevádzané ich deformáciou, poklesom výšky a stratifikáciou, čo vedie k špecifickým klinickým prejavom a vyžaduje špeciálnu liečbu.
spondylóza. To je jeden z typov degeneratívnych lézií medzistavcovej platničky - jej vláknitého kruhu. Spondylóza je založená na lokálnej degenerácii vonkajších vlákien vláknitého kruhu, čo vedie k rozvoju okrajových "osteofytov", ktoré tvoria rámec kaudálnych a lebečných koncov štepov vertebrálnych teliesok (deformujúca spondylóza). V patogenéze deformujúcej spondylózy patrí vedúca úloha do stavu medzistavcovej platničky. S rozvojom degeneratívnych zmien na disku dochádza k redistribúcii preťaženia prostredníctvom vytvárania ďalších podporných štruktúr - kostnatých výrastkov vychádzajúcich z miesta pripojenia pozdĺžnych väzov, ktoré ohraničujú medzistavcovú platňu. Tieto výrastky sú anatomickým substrátom deformujúcej spondylózy. Treba poznamenať, že deformujúca spondylóza bedrovej chrbtice sa líši relatívne pomaly progresívnym, benígnym priebehom, najmä neovplyvňujúcim pracovnú kapacitu pacientov, často rádiografickým nálezom pri vyšetrení pacientov na iné ochorenia.
spondylarthrosis. Degeneratívny proces chrbtice, vedúci k deformácii osteoartritídy oblúkových procesných kĺbov. Kryt chrupavky kĺbov je nahradený spojivovým tkanivom, subchondrálna vrstva podlieha sklerotickým zmenám, artikulárne oblasti procesov sú zvýšené v dôsledku rastu kostí. V niektorých prípadoch môže byť medzi artikulárnymi procesmi priľahlých stavcov v dôsledku osifikácie väzov vytvorená neoartróza alebo kostná ankylóza.
Tsivyan Ya.L. (1993) k degeneratívnym ochoreniam chrbtice patrí: 1.ezhvertebrálna osteochondróza; 2. korešpondenčná choroba; 3. spondyloartróza; 4. Lesnícke ochorenie; 5. „posterior“ Forestier (podľa J.L. Tsivyana) a 6. segmentálna spinálna stenóza.
Lesnícke ochorenia. Ankylozujúca hyperostóza, ktorá vedie k výraznej osifikácii a zhrubnutiu pozdĺžnych väzov chrbtice mnohými autormi patrí do skupiny degeneratívnych ochorení chrbtice. Zahusťovanie a kalcifikácia zadného pozdĺžneho väziva je klinicky významnejšia ako variant lesníckeho ochorenia (J. L. Tsivyan, 1993) alebo „japonská choroba“ (A.V.Holin, 1999). Choroba je najtypickejšia pre lézie krčnej a hrudnej chrbtice, podľa niektorých údajov sa vyskytuje u 12% starších ľudí. Základom ochorenia je zvláštny alergický nešpecifický zápalový proces (Tager, IL, VA, Dyachenko, 1971).
3. Etiológia a patogenéza. Špeciálna pozornosť na základe klinických, patologických a experimentálnych štúdií je venovaná spúšťacím mechanizmom degeneratívnych zmien chrbtice. Vedúca hodnota v etiopatogenéze degeneratívnych dystrofických ochorení chrbtice, väčšina autorov priraďuje porážku medzistavcovej platničky (Popelyansky Ya.Yu., 1989).
Vaskulárna teória Medzistavcové platničky sú považované za najviac zle dodávanú krv, avaskulárne tkanivo v tele. Obliterácia ciev medzistavcových platničiek je ukončená o 4-8 rokov. Mierny prívod kapilárnej krvi sa udržiava len v periférnych častiach vláknitého kruhu (Tsivyan Ya.L., 1968). Metabolizmus diskov sa uskutočňuje aktívnou difúziou látok cez štepy stavcov. Aktívny stimulátor zásobovania medzivrstvového disku živinami je meraná záťaž, ktorá je obmedzená v podmienkach statických porúch.
Autoimunitná koncepcia patogenézy degeneratívnych zmien v lumbosakrálnej chrbtici, najprv pokročilá I.P. a Drivotinovym B.V. v roku 1968, bol vyvinutý a umožňuje vysvetliť rad mechanizmov pre rozvoj ochorenia: štádium morfologických zmien, striedanie remisií a relapsov, reaktívne zmeny v koreňoch nervov a okolitých tkanivách. Dysfunkcia imunitných systémov T a B bola identifikovaná pri neurologických poruchách bedrovej osteochondrózy, ktorá sa prejavila zvýšenou produkciou protilátok proti rôznym štruktúram chrbtice v dôsledku deficitu T supresorových buniek.
Involutívna teória. Mnohí autori v etiológii a patogenéze degeneratívnych lézií chrbtice dávajú značný význam invazívnym zmenám v tkanivách medzistavcových platničiek. Zmeny v kvalitatívnom zložení (pokles hydrofilnosti) syntetizované chondrocytmi glykozaminoglykánov vedú k dehydratácii buničiny a množstvu ďalších biochemických zmien. Proces starnutia medzistavcových platničiek sa vyvíja postupne po 30 rokoch. Je potrebné poznamenať, že úroveň fyziologickej regenerácie medzistavcovej platničky je výrazne znížená v dôsledku nízkej celulárnosti tkaniva. Závažným provokatizátorom nástupu degeneratívnych diskových procesov je aj absencia nervových vodičov. To vysvetľuje slabú odozvu tkaniva na funkčné napätie vo forme zvýšeného metabolizmu. Invazívne procesy sa vyvíjajú pomaly, často bez klinických prejavov. V kombinácii s inými faktormi (biomechanickými, genetickými a metabolickými) však vedú k rýchlej degenerácii tkaniva chrupavky.
Biomechanická teória. Mnohí autori považujú degeneráciu medzistavcovej platničky za príčinu mechanického opotrebovania. Berúc na vedomie zvýšenú záťaž chrbtice v dôsledku ortostatickej polohy tela, naznačujú jej nevýznamné štrukturálne zmeny vo vývoji cicavcov, čo viedlo k evolučnej menejcennosti chrbtice. Ústavné anomálie, zrýchlenie, častý a dlhodobý pobyt v pevnom držaní tela, vedenie vozidla v podmienkach rýchlo pôsobiacich zrýchlení, niektoré športy, zlá kondícia svalov tela, ako aj množstvo faktorov prostredia, v kombinácii s niektorými anatomickými predpokladmi, vedú k rozvoju a progresii degeneratívnych ochorení. dystrofické zmeny chrbtice.
Degeneratívne dystrofické ochorenie lumbosakrálnej chrbtice je teda polyetiologické ochorenie, pri vývoji ktorého sa podieľajú biomechanické, metabolické, genetické a vekové faktory.
Degeneratívne ochorenia sú spravidla výsledkom involutívnych zmien v štruktúrach chrbtice. Dehydratácia jadra pulpusu medzistavcovej platničky začína už v druhej alebo tretej dekáde ľudského života a vedie k rozvoju mnohých morfologických zmien, ktoré sú charakterizované degeneráciou chrupavky koncových platničiek vertebrálnych teliesok (chondróza), po ktorej nasleduje prechod patologického procesu do kostného tkaniva koncových štepov (osteochondróza). Degenerácia periférnych vlákien vláknitého prstenca spôsobuje napätie perforačných vlákien (kolagénové vlákna jadra, prechádzajúce do kosti) v mieste ich spojenia s koncovou doskou a tvorbu osteofytov (spondylóza). Radiologicky sa osteofyty nachádzajú u 60-80% osôb starších ako 50 rokov.
Progresia degeneratívneho procesu v segmente motorických obratlov vedie k sekundárnej lézii oblúkových procesov - erózii chrupavky (osteoartritíde) a potom k patologickému nárastu artikulárnych procesov (osteoartróza). Vznik a progres degeneratívnych ochorení prispievajú k akútnym a chronickým poraneniam, vývojovým abnormalitám, deformáciám chrbtice, endokrinným a autoimunitným ochoreniam.
Hlavný význam v patogenéze ochorenia pri degeneratívnych dystrofických ochoreniach chrbtice je daný: 1. kompresiou miechy, miechových koreňov a nervových štruktúr zadnej alebo posteroconcínovej hernie medzistavcových platničiek; 2. nestabilita chrbtice, ktoré spôsobujú poškodenie alebo podráždenie miechy alebo nervových koreňov; 3. kompresia neurovaskulárnych formácií osteofytmi, kŕčovými žilami epidurálneho tkaniva, epidurálnymi jazvami a adhéziami; 4. spinálna stenóza spôsobená hypertrofiou kĺbových procesov.
Patogenéza patologických stavov v bedrovej medzistavcovej osteochondróze podľa Tsivyana Ya.L. (1993).
1. Segmentová nestabilita. Najskorší funkčný prejav degenerácie medzistavcovej bedrovej platničky. V tomto štádiu dochádza k nadmernému stupňu ohýbania a predlžovania, ako aj k horizontálnemu pohybu vo forme predného a zadného sklzu, ktoré sú pre vertebrálny segment neobvyklé. Výsledná abnormálna pohyblivosť medzi artikulačnými stavcami vedie k charakteristickým zmenám a klinickým prejavom vo forme lumbalgie a lumboischialgie. Segmentová nestabilita, s nedostatočnou liečbou, vedie k rýchlemu opotrebeniu kostného a chrupavkového tkaniva.
2. Segmentová nadmerná difúzia. Vzhľadom na progresiu degeneratívneho procesu sú postihnuté segmenty chrbtice schopné sa ohýbať viac ako normálne. Dôvodom je strata pružnosti ventrálnych delení medzistavcových platničiek zapojených do obmedzenia rozšírenia chrbtice. Konštantné nadmerné zaťaženie medzistavcových kĺbov, ktoré presahujú fyziologické parametre, vedie k výrazným degeneratívnym zmenám v kĺbovej chrupavke a kostnom tkanive. Konštantné "kývanie" oblúkových kĺbov v kombinácii s degeneratívnymi zmenami vedie k subluxácii. Klinicky sa toto štádium prejavuje závažným bedrovým ischiálnym syndrómom, bolesť je výraznejšia pri rotačných pohyboch v bedrovej chrbtici.
3. Strata výšky medzistavcovej platničky. Ďalšia fáza degeneratívneho dystrofického procesu. Zníženie výšky kotúča vedie k sklonu kĺbových procesov, čím sa zvyšuje skoršia vzniknutá subluxácia a vzniká retrográdna spondylolistéza. S výrazným sklonom kĺbových procesov klesá priemer medzistavcového foraménu, čo môže viesť ku kompresii zodpovedajúceho nervového koreňa. Klinicky existuje pravá radikulárna bolesť, zastavená trakčnou liečbou.
4. Vyčnievanie bedrovej medzistavcovej platničky. V dôsledku zníženia turgoru medzistavcovej platničky a premeny vertikálneho zaťaženia v radiálnych smeroch vláknitý prstenec disku presahuje hranice, ktoré sú vlastné jeho normálnym limitom. Najmenej trvanlivé sú zadné - vonkajšie delenia vláknitého krúžku, kde sa výčnelok medzistavcovej platničky často vyskytuje vo forme valca, ktorý stojí v lúmene miechového kanála. Výstupok disku, ktorý sa často vyskytuje pri zaťažení, spôsobuje podráždenie epidurálneho tkaniva a stimuluje sklerotizačný proces. Vytvorené vláknité kordy môžu deformovať miechový koreň, čo spôsobuje napätie a kompresiu. V prípade degenerácie cikariciálneho disku je možné klinické zotavenie. Ak degeneratívny proces postupuje, častý výskyt diskových výčnelkov vedie k prasknutiu vláknitého kruhu vo forme trhliny, prostredníctvom ktorej degeneratívne zmenené jadro pulposu padá mimo disk.
5. Herniated bedrovej medzistavcové platničky. Vyvýšená časť medzistavcovej platničky sa môže podrobiť krivkovému zvrásneniu, čo povedie k zníženiu neurálnej kompresie. Progresia symptómov ochorenia sa vyskytuje s proliferáciou obsahu hernie, kalcifikáciou prietrže, jej migráciou v miechovom kanáli. Klinické prejavy herniovanej bedrovej medzistavcovej platničky závisia od lokalizácie prietrže, jej veľkosti a úrovne. Toto štádium predstavuje charakteristické neurologické a ortopedické poruchy. Kompresný radikulárny syndróm sa môže vyskytnúť aj v jednej z odrôd segmentálnej spinálnej stenózy, ktorá sa vyskytuje.
V degeneratívnych léziách lumbosakrálnej chrbtice je frekvencia stenózy miechového kanála 11,5 prípadov na 100 000 obyvateľov ročne. AV Choline a kol. (1995) bola pozorovaná spinálna stenóza u 13% pacientov s neurologickými prejavmi bedrovej osteochondrózy. Na základe klasifikácií Nelson (1976) a Verbiest (1954, 1980) je degeneratívna stenóza miechového kanála rozdelená na centrálnu a laterálnu stenózu laterálnej kapsy a medzistavcovú foramen (koreňový kanál) a stenózu pri degeneratívnej spondylolistéze. Neurologické prejavy môžu byť prechodné, stredné, závažné a s úplným poškodením vodivosti miechy alebo kaudálnych koreňov Klinická diagnóza stenózy bedrového miechového kanála pozostáva z difúznej bolesti a porúch citlivosti v nohách, neurogénnej intermitentnej klaudikácie (slabosť v nohách).
4. Klinika. Hlavnými patologickými faktormi, ktoré určujú klinický obraz v osteochondróze chrbtice, sú nestabilita motorického segmentu stavcov a kompresia neurovaskulárnych prvkov. S porážkou krčnej chrbtice na začiatku ochorenia sa pacienti sťažujú na bolesť v krku, zhoršenú pohybom hlavy. Keď sa patologické procesy podieľajú na nervových koreňoch v závislosti od úrovne lézie, dochádza k ožarovaniu bolesti na hornom okraji lopatky, ramennom pletive, ľavej polovici hrudníka (C4), na vonkajšom povrchu ramena (C5), v predlaktí s rozprestretím na 1 a 2 prsty. kefy (C6). Intenzita odrazenej bolesti sa zvyšuje s vynúteným laterálnym náklonom hlavy (symptóm Shurling). Hypostezia sa pozoruje v inervačných zónach nervových koreňov, oslabení alebo strate šľachových reflexov. Typické komplexy symptómov spôsobené osteochondrózou krčnej chrbtice sú často izolované vo forme syndrómov (vegeto-viscerálne, vegetatívne-vaskulárne, predné scalenové svaly, ramenno-lopatková periartróza, epikondylitída ramena, syndróm vertebrálnej artérie). Vegeto-viscerálny syndróm sa prejavuje bolesťou v oblasti srdca a medzi lopatkami, ktorá prudko narastá s pohybmi hlavy a ramena a nie je zastavená užívaním nitroglycerínu. Na rozdiel od pravej angíny nie sú na EKG žiadne známky ischémie myokardu. Syndróm predného skalpálneho svalu je spôsobený predĺženou kompresiou brachiálneho plexu a subklavických ciev napätej prednej svalovej svaloviny alebo krku. Pacienti sa obávajú intenzívnej bolesti a ťažkosti v ramene, zhoršenej jej abdukciou. Mark opuch v supraclavikulárnej fosse, bolesť a napätie predného svalového svalu. Na postihnutej strane sa koža ruky stáva bledšou alebo získava kyanotický odtieň a určuje sa hypotermia ruky. Po novokaínovej blokáde svalového svalu zmizne bolesť a parestézia v ruke, čo pomáha stanoviť správnu diagnózu. Pre glenohumerálního periarthrosis syndróm je charakterizovaný bolesťou v oblasti ramenného kĺbu a vznikom rameno adductor kontraktúry. Počas vyšetrenia je zaznamenaná svalová atrofia nadlaktia a je určený bolestivý bod v projekcii veľkého tuberu humeru. Ramennej epikondylitída prejavuje pretrvávajúca bolesť v ramennom epikondylu (zvyčajne trpia vonkajšie epicondyle). Bolesť sa zvyšuje stláčaním ruky do päste, handshake. Základom syndrómu vertebrálnej artérie (Barreov syndróm) je nekvertebrálna artróza na úrovni segmentov C4C5, C5C6, čo vedie k jej kompresii. Pacienti sa obávajú bolesti hlavy, tinitu, zníženého videnia („hmla pred očami“), nevoľnosti, hltanových príznakov (dysfónia, faryngeálna parestézia). S prudkou zmenou polohy hlavy sa objavia závraty, niekedy krátkodobá strata vedomia v dôsledku poruchy krvného zásobenia v bazéne vertebrálnych artérií.
Osteochondróza hrudnej chrbtice sa vyznačuje lokálnou vertebrálnou bolesťou, symptómom torakalgie a tiež vegetovisceralnyovými syndrómami s ožiarením bolesti v oblasti lopatky, srdca, brucha a slabín.
V skorých štádiách osteochondrózy lumbosakrálnej chrbtice pacientov sa v bedrovej oblasti vyskytuje bolesť v predĺženej fyzickej a statickej záťaži v dôsledku segmentovej nestability. Pri vyšetrení sa často zisťujú statické poruchy vo forme narovnávania bedrovej lordózy a napätia dlhých chrbtových svalov. Počas palpácie sa bolesti určujú stláčaním spinálnych procesov a paravertebrálnych bodov.
V prípade hernie medzistavcovej platničky sa k vyššie opísanému obrazu pripájajú neurologické poruchy. Klinické prejavy herniovaného disku závisia od jeho úrovne, lokalizácie, veľkosti, vzťahu so štruktúrami miechového kanála. Najčastejšie prietrže medzistavcových platničiek sú L4-L5, L5-S1 s kompresiou koreňov L5 a S1. Pacienti sa sťažujú na výraznú bolesť pri streľbe na nohe, zatiaľ čo lumbodynia, ktorá ich skôr ruší, často zmizne. Neurologické vyšetrenie vám umožňuje určiť narušenie citlivosti kože, oslabenie šľachových reflexov z dolných končatín, redukciu sily plantárnej (S1) alebo dorzálnej flexie nohy a jej prvej špičky (L5). Test zdvíhania narovnanej nohy (ESP) je charakteristický - vzhľad alebo intenzifikácia bolesti na zadnom alebo zadnom vonkajšom povrchu stehna a holennej kosti počas vzrastu narovnanej nohy, ku ktorej dochádza v dôsledku napätia sedacieho nervu. U niektorých pacientov sa objavuje reflexná antalgická skolióza, nasmerovaná na vytesnený disk (homolaterálny) alebo opačný (heterolaterálny). Pri veľkých stredných prietržiach medzistavcových platničiek sa v dôsledku kompresie duralového vaku pozorujú príznaky polyradiculitídy, poruchy periférneho typu panvových orgánov.
5. Diagnóza. Tradičné rádiografia s osteochondróze identifikuje intervertebrálního priestoru zúženie, nerovnostiam z koncových dosiek a drobné zobák výrastky na svojich okrajoch, prvky, alebo kalcifikácie pulpózního jadrá medzikružia fibrosus, "vákuum jav" (štěrbinovitý osvetlenie v predných kotúčov) SHmorlja prietrže. Funkčná rádiografia (naklonenie dopredu a dozadu, po stranách) vám umožňuje odhaliť rôzne formy nestability chrbtice. U funkčných rádiografov je príznakom hypermobility zvýšenie (s predĺžením) alebo zníženie (s flexiou) výšky predného medzistavcového platničky v skúmanom segmente o viac ako 1/4 v porovnaní s jeho susedmi. Nestabilita v študovanom segmente chrbtice je stanovená v prítomnosti posunu telies susedných stavcov voči sebe o 3 mm alebo viac. Pozitívna myelografia (rádiografia s kontrastom subholiho priestoru) ukazuje úroveň a stupeň zúženia miechového kanála av niektorých prípadoch zdroj kompresie neurovaskulárnych prvkov. Výpočtová tomografia chrbtice pri degeneratívnych ochoreniach chrbtice vám umožňuje určiť anteroposterior a laterálne rozmery, oblasť chrbtice, šírku "bočného vrecka", hrúbku žltého väziva, veľkosť medzistavcového foramenu. Magnetická rezonančná tomografia je jednou z najviac informatívnych diagnostických metód pre osteochondrózu chrbtice a umožňuje vyhodnotiť stav medzistavcovej platničky (na T2 vážených tomogramoch, disky postihnuté degeneratívnym procesom sú tmavé); na identifikáciu výčnelkov a hernie diskov, ako aj na objasnenie ich vzťahu so štruktúrami miechového kanála. Elektromyografia umožňuje vyhodnotiť neuromuskulárnu vodivosť a určiť úroveň kompresie nervového koreňa. Elektrofyziologické štúdie zahŕňajú posudzovanie miery senzorických a motorických nervov horných a dolných končatín, parametre hodnotenia a F H-reflexu vlna, ľubovoľný svalovej činnosti.
6. Liečba. Liečba pacientov s degeneratívnymi dystrofickými ochoreniami chrbtice sa môže uskutočňovať konzervatívnymi a chirurgickými metódami.
6.1. Konzervatívna liečba. Komplex opatrení na konzervatívnu liečbu pacientov s osteochondrózou chrbtice zahŕňa:
1. reštriktívny režim (imobilizácia chrbtice pomocou cervikálnych a lumbosakrálnych polotuhých korzetov, v niektorých prípadoch oddelenie alebo lôžko);
2. Liečba liekmi (protizápalové, vaskulárne, dehydratačné, sedatívne), vitamíny skupiny "B";
3. Terapeutická intradermálna paravertebrálna a radikulárna blokáda novokaínu.
4. Fyzioterapeutické postupy (diadynamické prúdy, fonoforéza s hydrokortizónom, laserová terapia atď.).
5. Trakčná terapia (natiahnutie chrbtice v rovine, natiahnutie pod vodou, natiahnutie krčnej chrbtice pomocou špeciálnych zariadení);
6. Terapeutický telesný tréning zameraný na tvorbu svalového „korzetu“ okolo chrbtice; masáže; elektromyostimulácia, manuálna a reflexoterapia.
6.1.1. Manuálna terapia Po publikovaní výsledkov klasických morfologických štúdií G. Schmorla a H. Yunghansa (1932) degeneratívnych lézií medzistavcových platničiek, mechanická genéza syndrómu bolesti chrbtice predurčila okrem iného vývoj manuálnych metód terapeutických účinkov na chrbticu. H. Still (1870), D. Palmer (1895), P.A. boli medzi prvými správami o úspešnom používaní manuálnej terapie chrbtice. Ostankova (1900). Chiropraxe vyvinutý v niekoľkých smeroch, z ktorých hlavnými boli školské osteopatov a chiropraktikov, ktorí vyvinuli špeciálne techniky manuálnej diagnostiky a terapie, sprevádzaný predstavy o genéze stavca bolesti ako funkčné jednotky a miestne Hypermobilita chrbticového segmentu motora, regionálnej posturálne nerovnováha svalov, subluxácia medzistavcových kĺbov, V súčasnosti sa manuálna terapia formovala ako samostatná časť medicíny.
6.2. Chirurgická liečba. Hlavnými cieľmi chirurgickej liečby sú: eliminácia kompresie nervových elementov miechového kanála, korekcia anatomických vzťahov a fixácia postihnutých motorických segmentov chrbtice.
6.2.1 Indikácie pre chirurgickú liečbu: t
1. Absolútnou indikáciou pre chirurgickú liečbu degeneratívneho dystrofického ochorenia chrbtice je kompresný syndróm duralového vaku alebo nervového koreňa, s rastúcim klinickým obrazom a poruchami pohybu. Pacienti s rýchlo progresívnymi ťažkými neurologickými poruchami vyžadujú okamžitú chirurgickú liečbu.
2. Relatívne indikácie sú: dlhodobá, často sa opakujúca bolesť, syndrómy kompresného radiculo (myeloidná) patia, prítomnosť nestability vertebrálnych segmentov v kombinácii s neurologickým deficitom s neúčinnosťou konzervatívnej terapie. Odporúčané trvanie konzervatívnej liečby sa pohybuje od 3 - 4 týždňov do 3 - 4 mesiacov. Je potrebné poznamenať, že oneskorenie termínov konzervatívnej liečby na viac ako 3 - 4 mesiace s nízkou účinnosťou liečby a častými recidívami neurologických príznakov môže viesť k pretrvávajúcim, ireverzibilným dystrofickým zmenám z nervového systému.
6.2.2. Chemonukleolýza, punkčná nukleotómia. Hranica medzi konzervatívnou a chirurgickou liečbou je hemonukleolýza a perkutánna punkčná nukleotómia v počiatočných štádiách degeneratívneho ochorenia chrbtice.
Prvýkrát pri liečbe osteochondrózy, intradiskózne podávanie papaínu uskutočňoval N. Smith v roku 1964. Význam chemonukleolýzy je selektívna deštrukcia jadra pulpous postihnutého disku jeho následnou fibrózou, čo prispieva k fibróznej fúzii priľahlých stavcov. Domáce popularizátory tejto metódy liečby intervertebrálnej osteochondrózy - A.I. Osna, A.I. Kazmin a kol. - vyjadrili v 70. rokoch svoju vysokú účinnosť aj pri výbežkoch hernial. V súčasnosti, kvôli často sa vyvíjajúcim komplikáciám (anafylaktický šok, myelitída, diskitída), táto metóda nie je populárna a dokonca bola dočasne zakázaná v klinickej praxi v USA. Dôkazom toho je významné zníženie počtu publikácií o používaní papaínu v posledných rokoch.
Perkutánna nukleotómia je založená na biopsii vpichu, aby sa zmenšil objem postihnutého disku čiastočným odstránením jadra pľuzgiera. Vyvinutý v roku 1936 Martin H.E. a Stewart R.W. V klinickej praxi bol Hijikata S. prvýkrát použitý v roku 1975. Autor berie na vedomie trvalé zotavenie v 72%. 19% pacientov však požadovalo ďalší chirurgický zákrok. Podľa sympózia o perkutánnej nukleotómii, ktoré sa konalo v roku 1989, mnohí odborníci konštatovali, že výsledky intervencie v 1/3 boli považované za neuspokojivé a nútené uchýliť sa k opakovaným „širším“ operáciám. Perkutánna nukleotómia nemá žiadny vplyv na sekvestráciu disku, jeho migráciu, ako aj na degeneratívnu stenózu miechového kanála. Použitie perkutánnej nukleotómie sa tiež neodporúča u osôb starších ako 40 rokov s výraznými degeneratívnymi zmenami chrbtice. Väčšina domácich a zahraničných autorov uvažuje indikácie perkutánnej nukleotómie: radikulárny iritačný syndróm, syndróm recidivujúcej bolesti, radikulárny syndróm s prítomnosťou organických neurologických symptómov. S vedomím výhod perkutánnej nukleotómie sú odborníci toho názoru, že metóda má viac obmedzení ako indikácie. V posledných rokoch boli zaznamenané prípady intradiskového vpichu injekcií rýchlo tuhnúcich plastov v skorých štádiách osteochondrózy, ako aj endoskopických techník perekutálnej perekutálnej punktúry. Ale zatiaľ čo malý počet správ neumožňuje urobiť konečný záver o účinnosti týchto techník.
6.2.3. Chirurgická liečba. Pri degeneratívnych ochoreniach chrbtice sa chirurgické zákroky delia na operácie vykonávané zadným a predným chirurgickým prístupom.
Pri dekompresii nervových koreňov a ich membrán zadným prístupom sa tento prístup uskutočňuje porušením integrity zadných kostných väzivových štruktúr chrbtice - vykonávajú sa rôzne možnosti laminektómie. Sekvestrektómiu navrhla v roku 1939 I. Lowe. Úlohou chirurgického zákroku je odstránenie vyzrážanej časti medzistavcovej platničky (sekvestra), čo sa dosiahne elimináciou kompresie nervových prvkov miechového kanála. Eliminácia prejavov bolestivého syndrómu kompresného koreňa, operácia nevedie ku klinickému vyliečeniu. Pravdepodobnosť opätovného uloženia diskových tkanív do vertebrálneho kanála a opakovaný výskyt disradikulárneho konfliktu zostáva vysoká. Podľa rôznych údajov môže počet nepriaznivých výsledkov dosiahnuť 50%. Diskektómia vyvinutá V. Dandym v roku 1942. Okrem odstránenia porazenej časti V. Dandy navrhol použiť akútnu kostnú lyžicu na odstránenie všetkých tkanív postihnutej medzistavcovej platničky.
S rozvojom mikrochirurgickej technológie laminektómie sa v priebehu lokálnej dekompresie (hemilaminektómia, interlamininómia, intersticiálna fenestrácia a pod.) Mohli nahradiť rôzne možnosti čiastočnej resekcie zadných chrbticových štruktúr. Nevýhodou operácie je strata výšky medzistavcovej platničky a zmena anatomického vzťahu v postihnutom segmente. Druhou nevýhodou je nespoľahlivosť fibróznej fúzie medzi stavcami a v dôsledku zaťaženia aj výskyt pooperačnej nestability. Napriek podmienečne radikálnej povahe je operácia najčastejšia v neurochirurgických a ortopedických nemocniciach. Avšak, takmer všetci seriózni vertebrologists hovoria, že dlhodobé výsledky chirurgickej liečby sú oveľa horšie ako tie najbližšie. Podľa materiálov rôznych autorov sa priaznivé výsledky diskektómie pohybujú od 50 do 85%, pri uskutočňovaní spinálnej fúzie sa tento index pohybuje od 33 do 95%. Od 3 do 15% pacientov je nútených znovu operovať. Aby sa odstránili vyššie uvedené nevýhody, R. Clovard v roku 1951 navrhol spôsob vytvorenia blokády medzistavcovej kosti zo zadného prístupu. Za týmto účelom, po odstránení disku cez otvor vo vonkajších vrstvách vláknitého krúžku, sa kostný štep umiestni do medzizubného priestoru. To vám umožní udržať výšku medziobratlového priestoru, vytvoria sa podmienky na vytvorenie kostry medzizubných kostí. I.Love a R.Sikar navrhli metódy na doplnenie odstránenia disku rôznymi variantmi zadnej osteoplastiky pomocou štruktúr zadného podporného komplexu. Táto technika získala veľkú popularitu kvôli jej nízkej zraniteľnosti a relatívnej jednoduchosti vykonávania. Mnohí autori, berúc do úvahy nízku schopnosť reparácie kostí zadnej chrbtice, uvádzajú značný podiel pseudoartrózy po vykonaní transplantácie chrbtovej kosti 25-35%.
Na zaistenie spoľahlivej fixácie operovaných segmentov, vytvorenie podmienok pre tvorbu kostného bloku a včasná rehabilitácia pacientov s osteoplastickými operáciami je doplnená fixáciou kovovým implantátom. Používajú sa rôzne typy ponorných a vonkajších kovových konštrukcií vo forme distraktorov, dosiek, tyčí, pedikolových systémov. Zavedenie techniky Roy-Camille do klinickej praxe techniky transpedikulárnej fixácie chrbtice v roku 1970 umožnilo širšie aplikovať „zadné“ metódy operácie na lumbosakrálnu chrbticu, čo najviac umožnilo stabilizáciu chrbtice na tejto úrovni. V súčasnej dobe sú široko používané špecializované systémy pedikúl miechy: Diapason, 2S-Stryker Implants; CD, Tenor-Sophamor-Danek Inc., Socon spinálny systém-Aesculap, americký systém - Mathys Medical LTD, atď.
Možnosť použitia kovovej konštrukcie je odôvodnená skutočnosťou, že eliminuje patologickú pohyblivosť v nestabilných segmentoch, poskytuje optimálne podmienky pre tvorbu kostného bloku, zabraňuje vzniku pseudoartrózy transplantátu, podporuje včasnú aktiváciu pacientov bez predĺženého nosenia korzetu.
Aby sa úplne odstránil patologický disk a vytvoril predný kostný blok, uskutočňujú sa predné prístupové operácie. Prvá operácia na ventrálnych častiach chrbtice, lumbosakrálna fúzia chrbtice bola vykonaná v roku 1906. v Nemecku W. Muller, s použitím transperitoneálneho prístupu. V našej krajine je V.D. považovaná za priekopníka chirurgie na prednej chrbtici. Chaklin, ktorý sa vyvinul v roku 1931. extraperitoneálny prístup k telu bedrových stavcov. V roku 1959 J.L. Tsivyan ponúkol totálne diskectomy a predné klinové telo. GS Yumashev a M.E. Furmanovi bola ponúknutá diskectómia s prednou „fenestrovanou“ fúziou. Operácie patria medzi najradikálnejšie, čo umožňuje zachovať výšku medziobratlového priestoru, vykonávať sklon kĺbových procesov, čo vedie k korekcii anatomických vzťahov v postihnutom segmente stavcov, k vytvoreniu optimálnych podmienok na tvorbu kostného bloku.
Pretože degeneratívna lézia je poznačená nedostatkom v zásobovaní postihnutých segmentov arteriálnou krvou, boli navrhnuté metódy prednej neslobodnej korororózy. Podľa viacerých špecialistov však operácie nie sú bez významných nedostatkov. Keďže sú komplexným operačným nástrojom, sú k dispozícii výlučne pre špecializované nemocnice. Toto je uľahčené anatomicky ťažkým prístupom k ventrálnemu povrchu chrbtice. Riziko možných komplikácií obmedzuje popularitu operácií. Dokonca aj v skúsených rukách je úloha odstraňovania fragmentovaných fragmentov medzistavcových platničiek z predného prístupu niekedy ťažká. V tomto prípade účinky radikulopatie kompresie, ktoré nie sú eliminované, vedú k neuspokojivým výsledkom liečby. Primárna stabilizačná spinálna fúzia A.A. Korzhu a N.I. Hvisyuku zahŕňa použitie keramických endoprotéz. Použitie týchto, ako aj ventrálnych stabilizačných štruktúr, eliminuje potrebu predĺženého odpočinku na lôžku. V súčasnosti sa používajú špecializované predné spinálne fixačné systémy (Zplate-Sophamor-Danek Inc., Kaneda Rod, Universal Plate-Acromed Inc., VentroFix-Mathys Medical LTD, atď.). Niklovo-titánové a keramické implantáty našli široké uplatnenie.
Kombináciou pozitívnych aspektov prednej a zadnej dekompresie sa používajú techniky kombinovanej alebo kruhovej fúzie, uskutočňované v jednom alebo dvoch stupňoch.
V posledných rokoch boli publikované správy o použití rýchlo tuhnúcich polymérov a funkčných protéz medzistavcových platničiek. V súčasnosti je počet klinických pozorovaní malý a výsledky sú stále nepresvedčivé.
6.2.4 Komplikácie. Príčiny nežiaducich účinkov počas chirurgickej liečby sú: laterálna stenóza miechového kanála (57-58%), centrálna stenóza (7-14%), adhezívna arachnoiditída (6-16%), recidíva herniovaného medzistavcového disku (12-16%), epidurálna fibróza (6-8%), intraopacionálne poškodenie nervov (do 5%), pseudoartróza (do 5%), diagnostické chyby (do 5%), progresia degeneratívnych dystrofických zmien (až do 5%).
Podľa ruských autorov frekvencia komplikácií v bezprostrednom pooperačnom období dosahuje 15%. Komplikácie zahŕňajú hematómy, hnisanie pooperačných rán pneumónie, trombózu a embóliu, akútnu retenciu moču, črevnú parézu (Yumashev G.S. a kol., 1984). Podľa Deyo et al. (1992), ktorý analyzoval údaje o viac ako 18 tis. Operáciách na lumbálnej chrbtici v Spojených štátoch, celková frekvencia pooperačných komplikácií bola 9,1%, mortalita - 0,07%. Výskyt komplikácií v stenóze miechového kanála bol 14,4%, nestabilita chrbtice bola 12,8% a pri hernii medzistavcovej platničky 5,7%. Najčastejšie sa vyskytujúce nešpecifické komplikácie boli 2,5%, náhodné poranenia, intraoperačné krvácanie - 1,6%, hematóm a pooperačné krvácanie - 1%, mechanické a infekčné komplikácie spojené s implantátom - 1%, komplikácie gastrointestinálneho traktu, močového systému a dýchacie komplikácie predstavovali 0,9%. Pooperačné infekcie označili 0,4% operovaných.
Vojensko-lekárske vyšetrenie pacientov s degeneratívnymi dystrofickými ochoreniami chrbtice sa vykonáva v súlade s článkom 66 Nariadenia o vojensko-lekárskej expertíze - vyhláška ministra obrany Ruskej federácie č. 315-1995. (Uznesenia vlády Ruskej federácie č. 390-95). Hlavnými faktormi pri expertnom hodnotení sú objektívne údaje o radiačných štúdiách chrbtice, amplitúda pohybov krčnej, hrudnej a bedrovej chrbtice, ako aj charakter syndrómu bolesti.